Homem de 31 anos, com diagnóstico clínico de doença hemorroidária, está em tratamento com medidas tópicas há seis meses, sem melhoras significativas. Refere sangramento intermitente e protusão da hemorroida. No exame proctológico, apresenta mamilo hemorroidário interno aumentado de volume, com protusão abaixo da linha pectínea e redução espontânea. O tratamento mais adequado, nesse caso, é:
A infiltração de anestésico local não trata a causa base nem o prolapso da doença hemorroidária crônica, tendo utilidade apenas para analgesia transitória em procedimentos ou dor aguda.
A hemorroidectomia de Ferguson (técnica cirúrgica excisional fechada) é reservada para hemorroidas internas graus III e IV, ou com volumoso componente externo associado.
O PPH (anopexia mecânica grampeada) é um procedimento cirúrgico sob anestesia, indicado principalmente para prolapsos mucosos circunferenciais ou hemorroidas grau III, sendo excessivamente invasivo para hemorroida grau II isolada.
Para hemorroida interna de grau II (prolapso com redução espontânea) refratária às medidas clínicas, a ligadura elástica é o procedimento ambulatorial de primeira linha, de alta eficácia e baixa morbidade.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Apresenta mamilo hemorroidário interno aumentado de volume, com protusão abaixo da linha pectínea e redução espontânea" em paciente "sem melhoras significativas" após medidas clínicas.
A redução espontânea define hemorroida interna de grau II. Diante de falha do tratamento conservador inicial, o tratamento de escolha é a ligadura elástica ambulatorial.
Raciocínio clínico
O caso exige a correlação direta entre o estadiamento da doença hemorroidária interna e o escalonamento terapêutico:
- –Grau I: sangra, mas não prolapsa. Conduta: clínica (fibras, água, hábitos).
- –Grau II: prolapsa à evacuação e apresenta redução espontânea. Conduta: tratamento clínico inicial; se falha, procedimentos de consultório (ligadura elástica).
- –Grau III: prolapsa e exige redução manual. Conduta: ligadura elástica (casos selecionados) ou cirurgia excisional/grampeamento.
- –Grau IV: prolapso mantido e irredutível. Conduta: tratamento cirúrgico excisional.
Como nosso paciente tem doença grau II sintomática e refratária a 6 meses de medidas clínicas, não há indicação de procedimentos cirúrgicos invasivos em centro cirúrgico. O próximo passo lógico e padrão-ouro é a abordagem ambulatorial não cirúrgica.
Por que acontece
A ligadura elástica aplica um anel de borracha na base do coxim hemorroidário, acima da linha pectínea. Isso provoca isquemia, necrose asséptica e cicatrização com fibrose tecidual, o que fixa a mucosa frouxa à parede muscular do reto e elimina o sangramento e o prolapso.
Conduta
Ligadura elástica ambulatorial, realizada em consultório através de anuscópio. Podem ser realizadas sessões sequenciais (geralmente ligando 1 a 2 mamilos por vez) respeitando o intervalo de 4 a 6 semanas.
O anel deve ser colocado obrigatoriamente acima da linha pectínea (pelo menos 0,5 a 1 cm acima), onde a inervação é visceral e insensível à dor somática. Não realizar hemorroidectomia excisional nem anopexia mecânica (PPH) como primeira intervenção para mamilo grau II isolado, pois aumentam dor pós-operatória e morbidade desnecessariamente.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer na forma de casos clínicos focados na escolha da conduta a partir do estadiamento. Principais pontos de confusão:
- –Hemorroida Grau II vs. Grau III: o discriminador é o tipo de redução. Grau II tem redução espontânea (indicação de ligadura elástica); grau III exige redução manual (entra no espectro cirúrgico ou ligadura de exceção).
- –Hemorroida interna vs. Fissura anal crônica: a hemorroida interna sangra de forma indolor e prolapsa; a fissura se manifesta com dor intensa ao evacuar ("em rasgadura") e hipertonia esfincteriana.
- –Hemorroidectomia de Ferguson vs. Milligan-Morgan: ambas são excisionais para graus avançados (III e IV), mas a de Ferguson é a técnica fechada e a de Milligan-Morgan é a técnica aberta.
Para memorizar
- –Grau I: sem prolapso → Manejo clínico
- –Grau II: prolapso com redução espontânea → Falhou clínica? Ligadura elástica
- –Grau III: prolapso com redução manual → Cirurgia (Ferguson/Milligan-Morgan/PPH) ou ligadura selecionada
- –Grau IV: prolapso irredutível → Hemorroidectomia cirúrgica
- –Ligadura elástica: acima da linha pectínea (inervação visceral = indolor)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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