Homem de 25 anos, com suspeita de apendicite aguda, é encaminhado para avaliação no pronto-socorro. Refere história de anorexia, desconforto epigástrico e náuseas iniciadas há 24 horas. Conta ainda que, nas últimas 12 horas, notou mudança nos sintomas, com piora da dor, que agora está localizada no flanco direito. Nega febre, diarreia, vômitos e outras comorbidades. No exame físico, encontra-se afebril, corado, eupneico, anictérico e hemodinamicamente estável. Apresenta dor importante à palpação profunda em fossa ilíaca direita, porém sem sinais de irritação peritoneal. Realizou também hemograma, que mostrou hematócrito = 39% e leucócito = 13.000mcL com 1% de bastões. Utilizando, nesse caso, o escore de Alvarado, a pontuação e sua interpretação são, respectivamente:
A soma dos critérios presentes (migração = 1, anorexia = 1, náusea = 1, dor à palpação profunda em FID = 2 e leucocitose = 2) resulta exatamente em 7 pontos, classificado como apendicite provável.
A pontuação de 4 subestima os pontos atribuídos aos critérios de dor focal em FID (2 pontos) e leucocitose (2 pontos), que sozinhos já somam 4 pontos.
O escore de Alvarado tem pontuação máxima de 10 pontos; portanto, uma pontuação de 12 é matematicamente impossível.
Para atingir 10 pontos, nosso paciente precisaria apresentar todos os critérios do escore, incluindo febre, descompressão dolorosa positiva e desvio à esquerda, os quais foram explicitamente negados no enunciado.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
A conta direta do escore de Alvarado fecha a questão: migração da dor (1) + anorexia (1) + náusea (1) + dor à palpação em fossa ilíaca direita (2) + leucocitose (2) = 7 pontos, com limiar de 7 a 8 pontos definindo apendicite provável.
Raciocínio clínico
O escore de Alvarado (mnemônico MANTRELS) avalia 8 parâmetros clínicos e laboratoriais que totalizam 10 pontos:
- –Migração da dor para fossa ilíaca direita: presente (+1 ponto);
- –Anorexia: presente (+1 ponto);
- –Náuseas ou vômitos: presente (+1 ponto);
- –Tenderness (dor à palpação em FID): presente (+2 pontos);
- –Rebound pain (descompressão dolorosa / irritação peritoneal): ausente (0 ponto);
- –Elevated temperature (temperatura ≥ 37,3 °C): ausente/afebril (0 ponto);
- –Leukocytosis (leucócitos > 10.000/µL): presente com 13.000/µL (+2 pontos);
- –Shift to the left (desvio à esquerda com bastões > 5% ou neutrófilos > 75%): ausente com 1% (0 ponto).
Somando os achados: 1 + 1 + 1 + 2 + 0 + 0 + 2 + 0 = 7 pontos. A estratificação clássica define:
- –≤ 4 pontos: apendicite improvável (investigar outros diagnósticos);
- –5 a 6 pontos: apendicite possível (observação ou imagem);
- –7 a 8 pontos: apendicite provável (indicação cirúrgica ou avaliação pelo cirurgião);
- –9 a 10 pontos: apendicite quase certa / muito provável (cirurgia imediata).
Por que acontece
O escore reflete a progressão da fisiopatologia da apendicite: a obstrução luminal gera sintomas viscerais reflexos (anorexia, náusea e dor epigástrica/periumbilical), que evoluem para inflamação transmural transmural e peritoneal (dor focal em FID) e ativam a resposta imune inata com leucocitose.
Conduta
Segundo a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), pacientes classificados como alto risco (Alvarado ≥ 7), especialmente homens jovens com apresentação típica, têm indicação de avaliação cirúrgica e apendicectomia videolaparoscópica, podendo dispensar exames de imagem de rotina.
A antibioticoprofilaxia deve ser realizada com dose única de cefoxitina 2 g intravenosa na indução anestésica. Não há indicação de manter antibioticoterapia no pós-operatório em casos não complicados.
Como isso cai nas provas
O escore de Alvarado costuma cair como cálculo direto de pontuação ou como ferramenta de estratificação para definir necessidade de imagem versus cirurgia direta. Diferenciais importantes na mesma topografia:
- –Diverticulite aguda de cólon direito: quadro inflamatório indistinguível clinicamente em FID, diferenciado pela tomografia computadorizada, que evidencia divertículos infligidos e espessamento colônico sem dilatação apendicular.
- –Pancreatite aguda: dor epigástrica que irradia para o dorso em faixa, diferenciada pela elevação de amilase/lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade.
Para memorizar
- –Escore de Alvarado tem valor máximo de 10 pontos (MANTRELS)
- –Os únicos dois critérios que valem 2 pontos são: dor à palpação em FID (T) e leucocitose (L)
- –Pontuação ≤ 4: improvável; 5-6: possível; 7-8: provável; 9-10: muito provável/quase certa
- –Homem jovem com escore ≥ 7: indicação cirúrgica (apendicectomia laparoscópica)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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