O que decide a resposta

A menção a "síndrome de Ogilvie" (pseudo-obstrução colônica aguda) associada ao achado tomográfico típico. Na síndrome de Ogilvie, o acometimento clássico consiste na dilatação maciça e desproporcional do cólon direito (ceco e ascendente) e cólon transverso, com redução do calibre ou afilamento habitualmente na altura da flexura esplênica ou cólon descendente, sem que haja qualquer obstáculo mecânico real.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma idosa institucionalizada e com demência avançada — o perfil epidemiológico clássico de quem desenvolve a pseudo-obstrução colônica aguda.

O que mais poderia ser em um abdome agudo obstrutivo colônico?

• –Volvo de sigmoide: provocaria distensão maciça de uma alça pélvica fechada em formato de "grão de café" ou "U invertido", com transição abrupta no sigmoide.
• –Neoplasia obstrutiva de cólon esquerdo: daria dilatação retrógrada de todo o cólon a montante, mas a tomografia demonstraria uma lesão estenosante evidente ("sinal da maçã mordida" ou espessamento concêntrico tumoral).
• –Íleo adinâmico difuso: cursaria com dilatação proporcional tanto de delgado quanto de cólon em toda a sua extensão, sem o predomínio marcante no cólon proximal.

A ausência de lesão mecânica somada à dilatação que predomina no ceco, cólon direito e transverso sela o diagnóstico de Ogilvie.

Por que acontece

Ocorre um desbalanço autonômico (hipoatividade parassimpática sacral ou hiperatividade simpática) que paralisa a motilidade colônica proximal. Pela Lei de Laplace (Tensão = Pressão × Raio), como o ceco é o segmento com maior calibre basal do tubo digestivo, ele sofre a maior tensão parietal, tornando-se o local mais dilatado e com maior risco de isquemia e perfuração.

Conduta

Segundo a diretriz da ASGE 2020 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy):

• –Medidas iniciais (24 a 48h): jejum, passagem de sonda nasogástrica descompressiva, correção hidroeletrolítica (especialmente potássio e magnésio) e suspensão de drogas que reduzem a motilidade (opioides, anticolinérgicos). Posicionamento em pronação ou decúbito lateral também auxilia.
• –Tratamento farmacológico: se não houver melhora ou se o diâmetro cecal for ≥ 12 cm, administra-se Neostigmina 2 mg IV em infusão lenta de 3 a 5 minutos, mantendo monitorização cardíaca contínua e atropina à beira-leito (risco de bradicardia e broncoespasmo).
• –Descompressão colonoscópica: indicada em caso de falha ou contraindicação à neostigmina.
• –Cirurgia de urgência (colectomia): restrita aos casos de sinais de peritonite, isquemia parietal ou perfuração.

Como isso cai nas provas

• –Volvo de sigmoide: o discriminador é o formato da alça em "grão de café" na radiografia/TC partindo da pelve e a identificação do ponto de torção (whirl sign), enquanto no Ogilvie a dilatação predomina no ceco/cólon direito.
• –Íleo adinâmico pós-operatório: o discriminador é a ectasia difusa e simultânea de delgado e cólon, sem transição na flexura esplênica e sem a dilatação maciça desproporcional do ceco.
• –Obstrução mecânica neoplásica: o discriminador na TC é a identificação de lesão parietal estenosante e ponto de transição luminal definido, enquanto no Ogilvie a luz colônica distal é pérvia e apenas funcionalmente atônica.