O que decide a resposta

"Incidentaloma de 7cm em adrenal direita" e "NÃO está indicada a realização de". A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de adrenal é contraindicada de rotina: ela não diferencia adenoma de carcinoma adrenocortical, acarreta risco de crise adrenérgica potencialmente fatal se houver feocromocitoma oculto e pode causar disseminação tumoral ao longo do trajeto da agulha se for maligno.

Raciocínio clínico

Todo incidentaloma adrenal exige dois passos obrigatórios: avaliar funcionalidade hormonal e avaliar o potencial de malignidade por imagem.

A avaliação hormonal mínima mandatória para todo incidentaloma inclui:

1. Exclusão de hipercortisolismo: teste de supressão com 1 mg de dexametasona à noite (cortisol sérico matinal ≤ 1,8 µg/dL afasta a hipersecreção).

2. Exclusão de feocromocitoma: dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias fracionadas.

3. Se o paciente for hipertenso ou hipocalêmico, acrescenta-se a relação aldosterona/atividade de renina plasmática (para rastrear hiperaldosteronismo primário).

A avaliação por imagem (TC dedicada com protocolo adrenal ou RM com contraste) define a densidade e o perfil de washout.

Com 7 cm, a lesão supera em muito o ponto de corte clássico de ≥ 4 cm, apresentando alto risco de carcinoma adrenocortical. A biópsia/PAAF nunca deve ser feita para diferenciar adenoma de carcinoma. Sua indicação é restrita à suspeita de metástase em paciente com neoplasia extra-adrenal ativa conhecida, e unicamente após excluir feocromocitoma com dosagem de metanefrinas.

Por que acontece

A citologia e a biópsia não conseguem distinguir histologicamente um adenoma benigno de um carcinoma adrenocortical bem diferenciado — o diagnóstico de malignidade primária da adrenal depende da arquitetura tecidual global (escore de Weiss na peça cirúrgica). Além disso, a punção de um feocromocitoma não diagnosticado desencadeia desgranulação maciça de catecolaminas por trauma mecânico direto, levando a pico hipertensivo grave e colapso circulatório.

Conduta

Segundo a diretriz da European Society of Endocrinology (ESE) / ENSAT 2023, incidentalomas adrenais ≥ 4 cm com características indeterminadas ou suspeitas em imagem têm indicação formal de adrenalectomia cirúrgica aberta ou laparoscópica após a exclusão pré-operatória de feocromocitoma (com alfa-bloqueio prévio se for positivo).

O que NÃO fazer: não realizar biópsia percutânea/PAAF em massa adrenal primária. A biópsia não altera a indicação cirúrgica de uma massa de 7 cm e agrega riscos graves de rotura capsular, implante tumoral e crise adrenérgica.

Como isso cai nas provas

Incidentaloma adrenal costuma cair como pergunta de rastreio funcional inicial ou contraindicação de biópsia. Principais diferenciais e discriminadores conceituais:

• –Exclusão de Feocromocitoma versus Biópsia: a biópsia de adrenal NUNCA pode preceder a dosagem de metanefrinas livres/fracionadas, sob risco de desfecho fatal por liberação adrenérgica maciça.
• –Lesão funcionante versus Carcinoma adrenocortical pelo tamanho: massas < 4 cm homogêneas e ricas em lipídios (< 10 UH) costumam ser adenomas não funcionantes e apenas acompanhadas; massas ≥ 4 cm têm indicação cirúrgica pelo risco oncológico, mesmo que não funcionantes.