A hematêmese por varizes de esôfago, quando apresentada por um paciente com trombose de veias supra-hepáticas, é decorrente de alteração parenquimatosa hepática e compromete o espaço:
O acometimento biliar gera colangiopatia e colestase, sem relação anatômica direta com a classificação vascular da hipertensão portal pós-trombose de veias supra-hepáticas.
A drenagem venosa eferente pelas veias supra-hepáticas localiza-se a jusante dos capilares sinusoides, caracterizando um obstáculo pós-sinusoidal.
A etiologia pré-sinusoidal decorre de obstrução antes dos sinusoides, como na trombose da veia porta (pré-hepática) ou na esquistossomose (intra-hepática).
O sistema linfático hepático pode estar hipertrofiado secundariamente ao extravasamento de linfa na ascite, mas não define a topografia da hipertensão portal.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
A expressão-chave "trombose de veias supra-hepáticas" define a síndrome de Budd-Chiari. Qualquer obstáculo ao fluxo vascular localizado após os capilares sinusoides hepáticos (veias centrolobulares, veias hepáticas/supra-hepáticas ou veia cava inferior) gera hipertensão portal do tipo pós-sinusoidal.
Raciocínio clínico
O quadro de hipertensão portal é classificado topograficamente em relação aos sinusoides hepáticos:
- –Pré-sinusoidal (pré-hepática ou intra-hepática): o bloqueio ocorre antes do sinusoide. Exemplos clássicos são a trombose de veia porta (pré-hepática) e a esquistossomose mansônica (intra-hepática pré-sinusoidal).
- –Sinusoidal: o acometimento ocorre diretamente nos sinusoides e no parênquima, como na cirrose hepática (alcoólica, viral, esteato-hepatite).
- –Pós-sinusoidal (intra-hepática pós-sinusoidal ou pós-hepática): o bloqueio ocorre na saída do sangue do fígado, ou seja, após os sinusoides. A trombose de veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), a doença veno-oclusiva e a pericardite constritiva entram nessa categoria de drenagem impedida pós-sinusoide.
Como o enunciado especifica trombose das veias supra-hepáticas (drenagem venosa eferente do fígado), o espaço comprometido é o pós-sinusoidal.
Por que acontece
A oclusão das veias supra-hepáticas impede a drenagem venosa do parênquima hepático para a veia cava inferior. Esse refluxo retrógrado eleva a pressão sinusoidal e capilar, transmitindo-se diretamente para o sistema venoso portal e forçando a abertura de colaterais porto-sistêmicas, como as varizes esofágicas.
Conduta
O sangramento varicoso agudo exige estabilização hemodinâmica imediata, uso de vasoconstritor esplâncnico (terlipressina 2 mg IV em bolus, seguida de 1 a 2 mg a cada 4 horas, ou octreotide), antibioticoprofilaxia precoce (ceftriaxona 1 g/dia IV) e ligadura elástica por endoscopia digestiva alta nas primeiras 12 horas.
Na síndrome de Budd-Chiari subjacente, o manejo etiológico inclui anticoagulação plena formal e descompressão vascular (angioplastia, colocação de stent ou TIPS), conforme as diretrizes da AASLD e EASL.
O que NÃO fazer: evitar reposição volêmica agressiva com cristaloides ou hemotransfusão em excesso (alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL), pois a sobrecarga volêmica eleva a pressão portal de rebote e precipita novo sangramento.
Como isso cai nas provas
A classificação da hipertensão portal cai habitualmente associando a etiologia à topografia vascular. As bancas cobram a diferenciação entre os níveis de obstrução:
- –Esquistossomose: causa clássica de hipertensão portal intra-hepática pré-sinusoidal (função hepática preservada, sem estigmas de insuficiência hepatocelular).
- –Trombose de veia porta: classificada como pré-hepática (pré-sinusoidal), comum após cateterismo umbilical neonatal ou estados pró-trombóticos.
- –Síndrome de Budd-Chiari: trombose de veias supra-hepáticas, classificada como causa pós-sinusoidal / pós-hepática (cursa com hepatomegalia dolorosa e ascite volumosa intratável).
Para memorizar
- –Pré-hepática: trombose de veia porta e trombose de veia esplênica
- –Intra-hepática pré-sinusoidal: esquistossomose e sarcoidose
- –Intra-hepática sinusoidal: cirrose hepática
- –Intra-hepática pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva
- –Pós-hepática / pós-sinusoidal: trombose de veias supra-hepáticas (Budd-Chiari) e causas cardíacas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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