Mulher de 33 anos chega à consulta com queixa de massa no pescoço. Nega sintomas compressivos locais ou qualquer outra queixa de ganho ponderal, fraqueza ou queda de cabelo. Apresenta screening hormonal inicial normal e ultrassonografia demonstrando massa de 4cm. Foi realizada punção por agulha fina cujo resultado revelou células com inclusões citoplasmáticas em vidro fosco (olho da orfã-Annie) e grooving intranuclear. O diagnóstico e o tratamento proposto, respectivamente, são:
Cisto coloide é uma lesão benigna que conteria apenas material coloide e células foliculares normais na citologia (Bethesda II), sem núcleos em vidro fosco ou fendas nucleares.
O carcinoma medular origina-se das células parafoliculares (produtoras de calcitonina) e cursa histologicamente com estroma amiloide, e não com inclusões tipo órfã Annie.
Os achados de inclusões citoplasmáticas em vidro fosco (Orphan Annie) e fendas nucleares (grooving) definem carcinoma papilífero; por atingir 4 cm, a conduta padrão é tireoidectomia total.
O carcinoma folicular não pode ser diagnosticado conclusivamente apenas pela citologia por PAAF (exige avaliação histológica de invasão capsular/vascular) e não apresenta os núcleos clássicos da órfã Annie.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Cabeça e Pescoço › Nódulo e Câncer de Tireoide
O que decide a resposta
"Células com inclusões citoplasmáticas em vidro fosco (olho da órfã-Annie) e grooving intranuclear." Esses achados citopatológicos são patognomônicos do carcinoma papilífero de tireoide (Bethesda VI).
O tamanho do nódulo define a conduta cirúrgica: lesão de 4 cm (limiar de corte `≥ 4 cm` pelas diretrizes clássicas e da ATA) indica tireoidectomia total.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma mulher jovem com nódulo tireoidiano palpável e assintomático. O rastreio hormonal com TSH normal afasta hiperfunção autônoma (nódulo quente, que raramente é maligno) e valida a indicação de PAAF guiada por ultrassom.
A citologia traz os clássicos núcleos com cromatina clara em vidro fosco (Orphan Annie eyes) e fendas longitudinais na membrana nuclear (grooving / grão de café). Não há dúvida: é carcinoma papilífero.
Para definir entre lobectomia + istmectomia ou tireoidectomia total, olhamos o tamanho e fatores de risco: tumores `> 4 cm`, com extensão extratireoidiana evidente ou metástases linfonodais demandam tireoidectomia total. Com uma lesão de 4 cm exatos, o procedimento padrão indicado é a tireoidectomia total.
Por que acontece
As alterações nucleares decorrem do rearranjo cromossômico (como as fusões RET/PTC ou mutações no gene BRAF), que provocam desorganização da lâmina e da cromatina nuclear. A hipodensidade óptica central confere o aspecto em "vidro fosco", e o pregueamento da membrana nuclear duplicada forma a fenda longitudinal (grooving).
Conduta
A conduta recomendada (segundo o consenso da American Thyroid Association - ATA e diretrizes brasileiras) para carcinoma papilífero de 4 cm é a tireoidectomia total.
A lobectomia com istmectomia pode ser considerada apenas em carcinomas bem diferenciados unifocais, intratiroidianos, sem invasão capsular ou linfonodal e com diâmetro menor que 4 cm (preferencialmente `< 1-2 cm`).
Não indicar apenas seguimento ou ablação por radioiodo sem a ressecção cirúrgica prévia: o tratamento curativo primário do câncer de tireoide é cirúrgico.
Como isso cai nas provas
Nódulo de tireoide e neoplasias costumam cair com a associação clássica entre o tipo histológico e seu marcador citológico ou clínico:
- –Carcinoma folicular: o discriminador da PAAF é que ela não fecha malignidade (Bethesda IV - neoplasia folicular), exigindo histopatologia da peça para avaliar invasão capsular ou vascular.
- –Carcinoma medular: deriva das células C (parafoliculares), com produção de calcitonina e associação com NEM 2A/2B (mutação do proto-oncogene RET).
- –Carcinoma anaplásico: paciente idoso com massa cervical de crescimento ultrarrápido, compressão e invasão local agressiva, com padrão indiferenciado.
Para memorizar
- –Núcleo em vidro fosco (órfã Annie) + fendas (grooving) + corpos psamomatosos = carcinoma papilífero
- –PAAF fecha diagnóstico de papilífero, mas NÃO diferencia adenoma de carcinoma folicular
- –TSH suprimido = cintilografia (nódulo hiperfuncionante geralmente dispensa PAAF)
- –Tumor `≥ 4 cm`, multifocal ou com metástases = tireoidectomia total
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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