O que decide a resposta

"FC = 105, PA = 80x45mmHg, FR = 25irpm" somado a "vômito com sangue". Nosso paciente apresenta uma hemorragia digestiva alta (HDA) complicada por choque hipovolêmico (PAS < 90 mmHg, taquicardia, agitação e sudorese). Em qualquer sangramento agudo com instabilidade hemodinâmica, a prioridade absoluta e mandatória é a estabilização clínica inicial (dois acessos calibrosos e ressuscitação volêmica) antes de qualquer procedimento diagnóstico ou intervencionista.

Raciocínio clínico

O paciente é idoso, com histórico de artrose em uso contínuo de analgésicos (muito provavelmente AINEs), que abre quadro de hematêmese volumosa. A suspeita clínica principal é de úlcera péptica sangrante.

A avaliação inicial mostra sinais claros de choque hemorrágico classe III: taquicardia (FC = 105 bpm), hipotensão grave (PA = 80x45 mmHg, PAM = 56,6 mmHg, contra o alvo de PAM ≥ 65 mmHg), taquipneia e sinais de má perfusão cerebral (agitação psicomotora).

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método padrão-ouro diagnóstico e terapêutico na HDA, porém realizá-la em um paciente chocado aumenta dramaticamente o risco de broncoaspiração, parada cardiorrespiratória e morte na indução. A ordem cronológica da emergência é estrita: primeiro ressuscitar e estabilizar, depois estratificar e tratar a causa na EDA.

A arteriografia é uma opção de resgate para hemorragias refratárias ao tratamento endoscópico ou inacessíveis, nunca como conduta inicial. Já a sondagem com lavagem gástrica fria é uma prática histórica e ultrapassada.

Por que acontece

A perda aguda e volumosa de sangue intravascular reduz bruscamente o retorno venoso e o volume sistólico.

O organismo dispara uma descarga simpática intensa reflexa para manter a perfusão dos órgãos nobres (taquicardia, vasoconstrição periférica e sudorese), mas quando a perda supera cerca de 30% da volemia, os mecanismos compensatórios falham e a pressão arterial cai.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais e nacionais de hemorragia digestiva alta não varicosa (ACG 2021 / ESGE 2021):

• –Garantir 2 acessos venosos periféricos calibrosos (16G ou 18G) e iniciar infusão cautelosa de cristaloides isotônicos (com atenção redobrada ao histórico de insuficiência cardíaca do paciente, titulando volume para PAM ≥ 65 mmHg).
• –Tipagem sanguínea e prova cruzada imediatas, com transfusão de concentrado de hemácias com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL (estratégia restritiva).
• –Inibidor de bomba de prótons em dose alta por via venosa (ex.: Omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h em bomba de infusão contínua ou 40 mg IV a cada 12 horas).
• –Endoscopia digestiva alta nas primeiras 24 horas, realizada exclusivamente após estabilização hemodinâmica.

O que NÃO fazer: não indicar EDA de emergência com o paciente instável (risco anestésico e de aspiração proibitivo) e não realizar lavagem gástrica com soro gelado (induz hipotermia, piora a coagulopatia e não reduz o sangramento).

Como isso cai nas provas

A hemorragia digestiva alta costuma ser abordada cobrando a hierarquia de conduta imediata na sala de emergência. As principais confusões são:

• –Endoscopia de emergência vs. Ressuscitação volêmica prévia: a EDA é a terapia definitiva, mas o discriminador é a estabilidade hemodinâmica — com hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou choque, a primeira conduta é sempre acesso calibroso e reposição volêmica/hemoterápica.
• –HDA Não Varicosa vs. HDA Varicosa: na suspeita de hipertensão portal/cirrose, associam-se imediatamente droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotide) e ceftriaxona profilática antes da EDA; na não varicosa, foca-se em IBP e volume.
• –Lavagem gástrica com soro gelado vs. Condutas modernas: a lavagem fria é distrator frequente e está proscrita por induzir hipotermia e disfunção plaquetária.