O que decide a resposta

"Fração de ejeção de 32%" associada a "dispneia a mínimos esforços" em paciente que "está em uso de furosemida, losartana, carvedilol e espironolactona".

A paciente mantém sintomas graves (NYHA III/IV) e frequentes internações por insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr ≤ 40%) em vigência de terapia tríplice. O passo farmacológico obrigatório para reduzir mortalidade e reinternação é a troca do BRA (losartana) pelo inibidor de neprilisina e receptor de angiotensina (sacubitril-valsartana), mantendo-se o betabloqueador.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta miocardiopatia dilatada pós-miocardite com disfunção ventricular grave e evolução desfavorável (três internações em 45 dias), já listada para transplante.

Ela já vinha em uso da terapia clássica: betabloqueador (carvedilol), antagonista de receptor mineralocorticoide (espironolactona) e bloqueador do receptor de angiotensina (losartana). Quando o paciente com ICFEr persiste sintomático em uso de IECA ou BRA, as diretrizes orientam a substituição desse fármaco por sacubitril-valsartana.

Não se deve associar o sacubitril-valsartana à losartana (duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina aumenta risco de hipotensão e insuficiência renal), logo a losartana deve ser suspensa. Da mesma forma, jamais suspendemos o betabloqueador em paciente ambulatorial estável, pois ele é pilar fundamental na redução de morte súbita e remodelamento reverso.

Por que acontece

O sacubitril inibe a neprilisina, impedindo a degradação dos peptídeos natriuréticos endógenos (como BNP e ANP), o que potencializa a natriurese, a vasodilatação e o efeito antifibrótico miocárdico.

A associação com a valsartana garante o bloqueio concomitante dos receptores AT1 da angiotensina II, que de outro modo seriam superestimulados pelo acúmulo de angiotensina decorrente da própria inibição da neprilisina.

Conduta

Substituição da losartana por sacubitril-valsartana (dose inicial habitual de 49/51 mg via oral, 2 vezes ao dia, com meta de titulação até 97/103 mg 2 vezes ao dia), conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023). Hoje, a terapia quádrupla padrão inclui também os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).

O que NÃO fazer: suspender o betabloqueador (carvedilol) em paciente sem sinais de choque cardiogênico ou bradiarritmia grave; prescrever nitrato + hidralazina como primeira opção no lugar de um inibidor do eixo neuro-humoral moderno.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como conduta na otimização terapêutica do paciente com ICFEr que persiste sintomático. Principais confusões conceituais:

• –Troca de IECA versus troca de BRA por INRA: o discriminador é o intervalo de washout de 36 horas, obrigatório ao retirar um IECA (como enalapril) para evitar angioedema grave por acúmulo de bradicinina; na troca de um BRA (como losartana), a transição para sacubitril-valsartana pode ser feita diretamente na dose seguinte.
• –Sacubitril-valsartana versus Hidralazina + Nitrato: o discriminador para a associação hidralazina + nitrato é a intolerância renal/hipercalemia a IECA/BRA/INRA ou seu uso como terapia adjuvante específica em pacientes autodeclarados negros em classe funcional NYHA III-IV refratária.