O que decide a resposta

"FC = 143irpm, PA = 70x40mmHg" somada a "fratura open book da pelve, do fêmur direito e da tíbia direita".

A conta do sangramento estimado pelas fraturas é direta: pelve em livro aberto (≥1.500 a 2.000 mL) + fêmur (1.000 a 1.500 mL) + tíbia (500 a 750 mL) = ~3.500 mL (3,5 L). Pelos parâmetros hemodinâmicos do ATLS, FC > 140 bpm associada a hipotensão grave (PA 70×40 mmHg) define choque hemorrágico grau IV (perda >40% da volemia).

Raciocínio clínico

A avaliação inicial de um paciente politraumatizado em choque exige duas habilidades fundamentais: reconhecer o grau do choque e identificar os focos potenciais de perda volêmica ("sangue no chão e quatro lugares a mais": tórax, abdome, pelve e ossos longos).

Para estimar as perdas por fratura:

• –Fratura de tíbia: perda estimada de 500 a 750 mL.
• –Fratura de diáfise femoral: perda estimada de 1.000 a 1.500 mL.
• –Fratura de pelve instável (open book): perda facilmente superior a 1.500–2.000 mL no espaço retroperitoneal.

Somando as três lesões esqueléticas, nosso paciente acumula entre 3,0 e 4,25 L de sangue retido/perdido nesses focos, compatível com os 3,5 L.

Quanto à classificação do choque hemorrágico:

• –Grau I: perda <15% (<750 mL), FC normal (<100), PA normal.
• –Grau II: perda 15–30% (750–1.500 mL), FC 100–120, PA normal, pressão de pulso diminuída.
• –Grau III: perda 30–40% (1.500–2.000 mL), FC 120–140, PA diminuída.
• –Grau IV: perda >40% (>2.000 mL), FC > 140 bpm, PA francamente diminuída, paciente letárgico ou em coma. Os dados de FC 143 bpm e PA 70×40 mmHg fecham o choque classe IV.

Por que acontece

Grandes fraturas ósseas rompem o plexo vascular ósseo, vasos musculares e periósteo para dentro de compartimentos expansíveis (como a coxa e a pelve), retendo grandes volumes antes de tamponar.

Com a perda de mais de 40% da volemia, os mecanismos compensatórios simpáticos entram em exaustão, resultando em taquicardia extrema (>140 bpm) e colapso pressórico por falência do retorno venoso.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025), o choque grau IV exige ativação imediata do protocolo de transfusão maciça na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, além de ácido tranexâmico (1 g IV em bolus na primeira hora pós-trauma).

O controle mecânico das fraturas deve ser concomitante: estabilização da pelve com lençol/cinturão pélvico na altura dos grandes trocanteres e tração/alinhamento com tala para fêmur e tíbia.

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides (limitar a no máximo 1.000 mL de Ringer lactato aquecido antes de focar em hemoderivados), pois o excesso piora a coagulopatia dilucional, acidose e hipotermia (a tríade letal).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de duas formas:

• –Classificação do choque hemorrágico: saber os pontos de corte de frequência cardíaca (100, 120, 140) e pressão arterial (normal em I e II, hipotenso em III e IV).
• –Estimativa de perda sanguínea por fratura: decorar os volumes médios (costela ~125 mL, tíbia/úmero ~500–750 mL, fêmur ~1.000–1.500 mL, pelve ≥1.500–2.000 mL).