Uma mulher de 35 anos procura o ambulatório de clínica médica queixando-se de perda de peso e dificuldade de se alimentar há seis meses. Refere que sente os alimentos, sólidos ou líquidos, entalados na garganta, e que apresenta dor retroesternal em aperto, além de regurgitação após a alimentação. Considerando o diagnóstico mais provável, o mecanismo fisiopatológico mais provavelmente associado é:
A acalasia é caracterizada pela falha de relaxamento/hipertonia do esfíncter esofágico inferior associada à perda da peristalse normal (hipoperistalse ou aperistalse) do corpo esofágico decorrente da destruição do plexo mioentérico de Auerbach.
A fraqueza da musculatura orofaríngea decorre de distúrbios neuromusculares (como AVE ou miastenia gravis) e produz disfagia de transferência (alta), caracterizada por engasgos precoces, tosse e regurgitação nasal.
A obstrução intraluminal (como anéis, estenoses ou tumores) causa disfagia mecânica, que se inicia classicamente com alimentos sólidos e progride lentamente para líquidos.
O divertículo esofágico (como o de Zenker) costuma cursar com halitose acentuada, massa cervical palpável que borbulha à compressão e regurgitação de alimentos não digeridos horas após a ingestão.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Disfágica › Acalasia e Megaesôfago
O que decide a resposta
"Sente os alimentos, sólidos ou líquidos, entalados na garganta, e que apresenta dor retroesternal em aperto, além de regurgitação após a alimentação." A presença de disfagia mista (sólidos e líquidos) desde o início dos sintomas em mulher jovem, associada a perda ponderal, dor torácica e regurgitação, define um distúrbio motor clássico: a acalasia.
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante de disfagia é diferenciar a de transferência (orofaríngea) da de condução (esofágica). Nossa paciente relata parada do bolo alimentar retroesternal com regurgitação, caracterizando disfagia esofágica.
O segundo passo é avaliar a progressão:
- –Disfagia para sólidos que evolui para líquidos aponta para causa mecânica/obstrutiva (como estenose péptica ou adenocarcinoma de esôfago).
- –Disfagia para sólidos e líquidos simultaneamente desde o início aponta para causa motora.
O que mais poderia ser? O espasmo esofagiano distal cursa com dor em aperto, mas predomina a dor sobre a disfagia e o relaxamento do esfíncter é normal. A esofagite eosinofílica atinge jovens, mas cursa com disfagia mecânica para sólidos e impactação alimentar em pacientes atópicos. A fraqueza orofaríngea daria engasgos e tosse imediata à deglutição. Portanto, o diagnóstico é acalasia.
Por que acontece
Ocorre perda ou destruição progressiva dos neurônios inibitórios intramurais (óxido nítrico e VIP) do plexo mioentérico de Auerbach.
Sem o estímulo inibitório, o esfíncter esofagiano inferior (EEI) não relaxa adequadamente na deglutição (hipertonia/não relaxamento) e o corpo esofágico perde as contrações coordenadas, evoluindo com aperistalse.
Conduta
O diagnóstico exige afastar neoplasia com endoscopia digestiva alta (afasta pseudoacalasia) e confirmar com o padrão-ouro: a esofagomanometria de alta resolução (Classificação de Chicago v4.0), que avalia o tônus e relaxamento do EEI (IRP elevado) e a ausência de peristalse normal.
O tratamento de escolha para pacientes com baixo risco cirúrgico é a cardiomiotomia laparoscópica à Heller associada a fundoplicatura parcial (para prevenir refluxo) ou a miotomia endoscópica peroral (POEM). Para pacientes de alto risco cirúrgico, opta-se por dilatação pneumática por balão ou toxina botulínica.
O que NÃO fazer: nunca indicar tratamento com procinéticos ou IBP isolados sem investigação manométrica e endoscópica adequada, pois não revertem a hipertonia do esfíncter.
Como isso cai nas provas
- –Disfagia mecânica por neoplasia de esôfago: disfagia progressiva (sólidos para líquidos) em idosos com perda de peso acentuada e histórico de tabagismo/etilismo.
- –Disfagia de transferência (orofaríngea/neurológica): cursa com tosse, engasgos imediatos à deglutição e regurgitação nasal (ex.: pós-AVE ou ELA), sem disfagia esofágica pura.
- –Espasmo esofagiano distal: dor precordial intensa com manometria apresentando contrações prematuras, mas com relaxamento normal do EEI.
Para memorizar
- –Disfagia para sólidos e líquidos desde o início = distúrbio motor (Acalasia)
- –Fisiopatologia: destruição do plexo de Auerbach → hipertonia/não relaxamento do EEI + aperistalse
- –Padrão-ouro diagnóstico: Esofagomanometria (obrigatório afastar câncer com EDA prévia)
- –Tratamento padrão no jovem/bom estado geral: Miotomia a Heller + fundoplicatura parcial ou POEM
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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