O que decide a resposta

"A dor é pior pela manhã e melhora ao longo do dia, com rigidez matinal de duas horas" em um jovem com dor há mais de 3 meses, associada a "dor e vermelhidão em olho direito" (uveíte anterior aguda recorrente). O quadro fecha a definição de lombalgia inflamatória e aponta para espondilite anquilosante (espondiloartrite axial).

A avaliação por imagem inicial de escolha é a radiografia de sacroilíacas e a primeira linha medicamentosa consiste em anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o protótipo da lombalgia de padrão inflamatório: idade de início < 45 anos, duração ≥ 3 meses, piora com o repouso/sono, alívio com atividade física e rigidez matinal prolongada (> 30 minutos). A presença de manifestação extra-articular típica (uveíte anterior unilateral recorrente) reforça o grupo das espondiloartrites.

O que mais poderia ser?

• –Lombalgia mecânica (hérnia de disco, sobrecarga muscular): piora com o esforço, melhora no repouso, não tem rigidez matinal prolongada nem elevação sustentada de provas inflamatórias.
• –Artrite reativa: costuma ter gatilho infeccioso recente com diarreia ou uretrite/corrimento genital, expressamente negados no caso.
• –Espondiloartrite associada à DII: o paciente nega sintomas gastrointestinais como diarreia crônica ou sangramento.
• –Artrite reumatoide: acomete predominantemente pequenas articulações das mãos/punhos de forma simétrica e poupa o esqueleto axial (exceto coluna cervical alta).

Por que acontece

A espondilite anquilosante tem como sítio primário a entese (entesite), particularmente nas articulações sacroilíacas e inserções ligamentares da coluna. A imobilidade durante a noite permite o acúmulo de citocinas inflamatórias e edema nos tecidos entesofíticos, gerando rigidez e dor matinal intensa que se dissipam com a movimentação e a drenagem local ao longo do dia.

Conduta

A investigação inicial exige a radiografia de bacia com foco em sacroilíacas (critérios de Nova York modificados). Se o raio-X for normal ou duvidoso em paciente com alta suspeita clínica, indica-se a ressonância magnética para flagrar sacroiliíte ativa (edema ósseo subcondral).

O tratamento medicamentoso de primeira linha (recomendações ASAS/EULAR 2022) é o uso contínuo de AINEs em dose plena (como naproxeno ou celecoxibe) associado a fisioterapia motora.

O que NÃO fazer: não prescrever corticoterapia sistêmica oral em longo prazo (ineficaz na doença axial e com alto perfil de toxicidade) e não iniciar metotrexato (não tem eficácia comprovada nas queixas puramente axiais). Imunobiológicos (como anti-TNF ou anti-IL-17) ficam reservados para a falha de pelo menos dois AINEs diferentes em dose máxima.

Como isso cai nas provas

As bancas exploram a espondilite anquilosante cobrando o reconhecimento da dor inflamatória versus mecânica e o tratamento medicamentoso correto:

• –Lombalgia mecânica vs. Lombalgia inflamatória: o discriminador absoluto é o comportamento com repouso/exercício (mecânica piora com movimento e melhora no repouso; inflamatória melhora com movimento e piora no repouso).
• –Artrite Reumatoide vs. Espondilite Anquilosante: a AR poupa articulações sacroilíacas e esqueleto axial lombar/torácico, além de preferir pequenas articulações periféricas simétricas (IFP, MCF).
• –Tratamento axial vs. Tratamento periférico: em acometimento axial exclusivo, metotrexato e leflunomida não funcionam; se falhar AINE, o próximo passo é biológico (anti-TNF ou anti-IL-17).