O que decide a resposta

"Aspirado de MO, que revela células ovoides com núcleo grande no interior dos macrófagos." A identificação de *formas amastigotas de Leishmania* no interior de macrófagos medulares, associada ao quadro clássico de febre arrastada, perda de peso, esplenomegalia maciça (baço a 15 cm do RCE) e pancitopenia, sela o diagnóstico de leishmaniose visceral** (calazar).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de síndrome consumptiva infecciosa associada a acometimento intenso do sistema monocítico-fagocitário. A tríade febre prolongada, esplenomegalia de grande monta e pancitopenia (com inversão do padrão albumina/globulina) exige a investigação de causas hematológicas, infecciosas e de depósito.

O que mais poderia ser?

• –Tricoleucemia: também acomete homens de meia-idade e cursa com esplenomegalia volumosa e pancitopenia (frequentemente com monocitopenia marcante), mas o aspirado/biópsia de medula óssea revelaria linfócitos com projeções citoplasmáticas filiformes (hairy cells) e positividade para fosfatase ácida resistente ao tartarato (TRAP), e não microrganismos intracelulares.
• –Doença de Gaucher: cursa com hepatoesplenomegalia e pancitopenia por hiperesplenismo/infiltração medular, mas a citologia mostra macrófagos com citoplasma característico em "papel de seda amassado", sem quadro infeccioso febril associado.
• –Amiloidose: pode cursar com hepatoesplenomegalia, mas costuma acometer rins (síndrome nefrótica) e coração (cardiomiopatia restritiva), com diagnóstico histopatológico demonstrando birrefringência verde-maçã sob luz polarizada na coloração pelo Vermelho Congo.

Por que acontece

As formas promastigotas inoculadas pelo vetor (Lutzomyia longipalpis) são fagocitadas e transformam-se em amastigotas, replicando-se ativamente no interior dos macrófagos. A hiperplasia intensa do sistema reticuloendotelial gera esplenomegalia volumosa e infiltração medular, que, somada ao hiperesplenismo e à hemofagocitose, culmina em pancitopenia e consumo nutricional grave.

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral):

• –Primeira linha geral: Antimoniato de meglumina (Glucantime) na dose de 20 mg Sb⁵⁺/kg/dia (máximo de 3 ampolas/dia), por via intravenosa ou intramuscular, durante 20 a 30 dias.
• –Anfotericina B lipossomal (dose total de 20 a 24 mg/kg fracionada): é a escolha formal em situações específicas, como idade < 1 ano ou ≥ 50 anos, insuficiência renal, hepática ou cardíaca, imunossuprimidos/coinfecção com HIV, gestantes e casos graves/com instabilidade clínica.

O que NÃO fazer: não prescrever antimoniato de meglumina sem avaliação prévia de função renal e eletrocardiograma (risco de prolongamento do intervalo QTc e arritmias ventriculares potencialmente fatais).

Como isso cai nas provas

A leishmaniose visceral costuma aparecer com a clínica clássica (febre vespertina prolongada + esplenomegalia gigante + pancitopenia) associada a mielograma ou teste imunocromatográfico (rK39). Três diferenciais clássicos de esplenomegalia maciça com citopenias:

• –Tricoleucemia: cursa com baço gigante e pancitopenia com monocitopenia, mas o discriminador citológico é o linfócito com projeções citoplasmáticas filamentosas e marcador TRAP positivo.
• –Doença de Gaucher: esplenomegalia e citopenias crônicas de depósito, mas o discriminador citológico é a célula de Gaucher (macrófago em "papel de seda amassado"), sem febre infecciosa.
• –Esquistossomose hepatoesplênica: esplenomegalia volumosa por hipertensão portal pré-senoidal e hiperesplenismo, mas o discriminador é a ausência de infiltração medular parasitária e história de exposição a coleções hídricas com foco epidemiológico.