O que decide a resposta

"Homem de 28 anos", "corrimento uretral autolimitado há duas semanas", quadro articular migratório que evolui para monoartrite de joelho associado a "lesões pustulares em tronco e membros". A tríade clássica de poliartralgia/artrite migratória, dermatite pustulocrosta e antecedente de uretrite em adulto jovem sexualmente ativo fecha o diagnóstico de artrite gonocócica (infecção gonocócica disseminada), cujo tratamento de escolha é ceftriaxona.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma artrite séptica em adulto jovem sexualmente ativo. A apresentação em duas fases — uma fase bacteriêmica inicial (com febre, poliartralgia migratória e lesões cutâneas pustulares) seguida pela fase de localização articular purulenta (monoartrite com líquido inflamatório/séptico de 30.000 leucócitos e 95% de neutrófilos) — é a descrição clássica da infecção por Neisseria gonorrhoeae.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Artrite reativa (síndrome de Reiter): também pode surgir semanas após infecção genital/uretrite, mas costuma cursar com oligoartrite assimétrica de membros inferiores, entesite e lesões cutâneas como ceratodermia blenorrágica ou balanite circinada, além de apresentar culturas estéreis e evolução mais arrastada, sem bacteremia ou resposta imediata a antibióticos.
• –Artrite séptica não gonocócica (Staphylococcus aureus): apresenta-se tipicamente como monoartrite abrupta e hiperaguda, com líquido sinovial habitualmente > 50.000 leucócitos/mm³, sem o pródromo de rash pustular característico nem a história de artralgia migratória prévia
• –Artrites por microcristais (gota / pseudogota): o líquido inflamatório pode confundir, mas a presença de lesões dermatológicas, febre alta e antecedente de uretrite afasta a hipótese metabólica primária.

Por que acontece

A Neisseria gonorrhoeae ganha a corrente sanguínea a partir da mucosa genital (mesmo assintomática) e dissemina-se por via hematogênica. A embolização séptica microvascular na derme gera as pústulas necróticas/eritematosas características, enquanto a invasão da membrana sinovial desencadeia sinovite purulenta com intenso recrutamento de neutrófilos.

Conduta

O tratamento inicial de escolha para artrite gonocócica (CDC STI Guidelines 2021 / Ministério da Saúde) é ceftriaxona 1 g IV ou IM a cada 24 horas, mantida por pelo menos 7 dias (com transição para terapia orientada por antibiograma após melhora clínica evidente).

Adicionalmente, deve-se associar tratamento para Chlamydia trachomatis com doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas por 7 dias (ou azitromicina 1 g dose única em gestantes), realizar artrocentese de alívio/drenagem da articulação acometida se houver grande derrame e rastrear/tratar parceiros sexuais recentes.

Não prescrever anti-inflamatórios ou corticoides isolados sem cobertura antimicrobiana adequada, sob risco de sepse e destruição articular permanente.

Como isso cai nas provas

A artrite gonocócica aparece rotineiramente como cenário de diagnóstico e conduta em adultos jovens com vida sexual ativa. As principais confusões são:

• –Artrite séptica estafilocócica (S. aureus): o discriminador é a ausência de rash cutâneo pustular e a apresentação como monoartrite fixa desde o início, sem a fase de artralgia migratória/tenossinovite prévia
• –Artrite reativa: o discriminador é a evolução mais subaguda com entesopatias (ex.: tendão de Aquiles), dactilite ("dedo em salsicha") e ausência de pústulas com centro necrótico.
• –Artrites por cristais (gota): o discriminador é a pesquisa direta de cristais por microscopia óptica polarizada (birrefringência negativa na gota), sem manifestações cutâneas pustulosas.