O que decide a resposta

A conta do GASA: `GASA = Albumina sérica (2,8) - Albumina da ascite (2,3) = 0,5 g/dL`, contra o limiar de 1,1 g/dL. Um GASA < 1,1 g/dL associado a proteínas totais de 4,2 g/dL (> 2,5 g/dL) no líquido ascítico, em paciente etilista com "episódios recorrentes de dor em andar superior do abdômen, mais importante no período pós-prandial há meses", fecha a suspeita de ascite pancreática por pancreatite crônica.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de qualquer ascite é calcular o GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite). No nosso paciente, `2,8 - 2,3 = 0,5 g/dL`. Um valor < 1,1 g/dL descarta hipertensão portal como causa da ascite e aponta para doenças peritoneais ou extravasamento local.

O segundo passo é avaliar a celularidade e as proteínas no líquido. O paciente tem proteínas totais elevadas (4,2 g/dL) e contagem de polimorfonucleares de `300 × 0,80 = 240 PMN/mm³` (portanto, abaixo do corte de 250 PMN/mm³ para peritonite bacteriana).

Dentro do grupo GASA < 1,1 g/dL com proteína alta, o diagnóstico diferencial inclui:

• –Tuberculose peritoneal: costuma apresentar predomínio linfocítico e sintomas constitucionais arrastados;
• –Carcinomatose peritoneal: cursa com perda ponderal importante e consumpção;
• –Ascite pancreática: complicação de pancreatite crônica com disrupção ductal ou pseudocisto roto, caracterizada pela história de etilismo e dor pós-prandial crônica.

A dosagem de amilase no líquido ascítico é o exame de escolha: valores tipicamente acima de 1.000 U/L confirmam a origem pancreática do fluido.

Por que acontece

Na pancreatite crônica associada ao etilismo, a estenose ductal ou a formação de pseudocisto pode levar à rotura ou fístula do ducto pancreático para o peritônio. O suco pancreático rico em enzimas é extravasado diretamente na cavidade abdominal, gerando uma ascite exsudativa com concentrações massivas de amilase.

Conduta

A conduta diagnóstica é solicitar a dosagem de amilase no líquido ascítico associada a um exame de imagem dedicado (TC de abdome com contraste ou CPRM) para mapear o parênquima e o ducto pancreático.

O manejo terapêutico inicial inclui jejum oral ou nutrição enteral pós-pilórica, paracentese de alívio se sintomático, e inibição da secreção pancreática com octreotide (análogo da somatostatina) a 100 mcg SC a cada 8 horas. Casos refratários exigem terapia endoscópica (CPRE com colocação de stent pancreático) ou cirúrgica.

O que NÃO fazer: iniciar antibioticoterapia empírica para PBE, pois a contagem de neutrófilos está abaixo de 250 PMN/mm³ e o mecanismo primário não é hipertensão portal/cirrose descompensada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como resolução de algoritmo diagnóstico de ascite (GASA e proteínas totais). O quadro de ascite pancreática costuma ser confundido com:

• –Cirrose hepática descompensada: discriminada pelo GASA ≥ 1,1 g/dL (nosso paciente tem 0,5 g/dL);
• –Tuberculose peritoneal: discriminada pelo aumento de adenosina deaminase (ADA > 30-40 U/L) e predomínio de mononucleares no líquido ascítico;
• –Carcinomatose peritoneal: discriminada pela positividade na citologia oncótica em pacientes com suspeita de neoplasia primária (gástrica, ovariana ou colorretal).