O que decide a resposta

"Radiografia de coluna lombar evidenciando colapso de L3." A presença de fratura por fragilidade prévia em sítio maior (vértebra) fecha o diagnóstico de osteoporose clínica, independentemente do T-score da densitometria estar na faixa de osteopenia (-1,0 a -2,4 DP).

Essa condição exige intervenção farmacológica com agente antirressortivo para prevenção secundária de fraturas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta densitometria óssea com T-score de -1,9 em fêmur e -1,5 em coluna lombar, o que numericamente configuraria osteopenia. No entanto, o colapso de corpo vertebral em L3 é uma fratura osteoporótica típica por fragilidade.

O que elimina as outras opções como conduta principal?

• –Vitamina D e cálcio: a paciente tem cálcio normal (9,2 mg/dL) e vitamina D em 33 ng/mL (já acima da meta de 30 ng/mL, recomendada para pacientes de alto risco de fratura). Suplementar não é a prioridade nem reduz fraturas isoladamente.
• –Cessação do tabagismo: é uma medida de estilo de vida fundamental para a saúde global e óssea a longo prazo, mas tem efeito modesto na redução aguda do risco de novas fraturas quando comparada à farmacoterapia em quem já fraturou.

Portanto, o fármaco com evidência robusta de redução de novas fraturas vertebrais e não vertebrais nesse cenário é o bisfosfonato.

Por que acontece

A densitometria óssea avalia a quantidade mineral, mas não reflete com perfeição a qualidade e a integridade da microarquitetura óssea. Uma fratura por estresse mínimo demonstra falência biomecânica do osso; os bisfosfonatos se ligam à hidroxiapatita e inibem a atividade dos osteoclastos, bloqueando a reabsorção óssea acelerada e prevenindo o colapso de novas trabéculas.

Conduta

A conduta de escolha (Diretriz Brasileira de Osteoporose / ABRASSO e FEBRASGO) é a prescrição de antirressortivo de primeira linha:

• –Alendronato de sódio 70 mg por via oral, 1 vez por semana, em jejum, com copo cheio de água e mantendo-se em ortostase por 30 a 60 minutos (ou ácido zoledrônico 5 mg IV anual).

O que NÃO fazer: não basear a decisão terapêutica apenas no T-score da densitometria quando há evidência radiológica de fratura por fragilidade, e não indicar megadoses de cálcio/vitamina D quando os níveis séricos já estão adequados.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como pegadinha de diagnóstico e conduta. O examinador busca induzir o candidato a tratar o exame densitométrico em vez da paciente:

• –Osteopenia densitométrica isolada: conduta baseada no cálculo de risco (escore FRAX) e mudanças de estilo de vida. O discriminador aqui é a presença de fratura prévia, que anula o T-score e torna o diagnóstico de osteoporose clínico e mandatório de tratamento com bisfosfonato.
• –Hiperparatireoidismo primário versus osteoporose pós-menopausa: cálcio sérico elevado versus cálcio sérico normal (nosso caso tem cálcio de 9,2 mg/dL).