O que decide a resposta

A indicação formal de rastreio populacional para osteoporose: densitometria óssea (DMO) universal está indicada para todas as mulheres com idade ≥ 65 anos, independentemente da presença de fatores de risco adicionais.

Como a nossa paciente tem 50 anos e não apresenta fatores de risco maiores específicos para perda óssea precoce antes dos 65 anos, a solicitação de rotina do exame não está indicada neste momento.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 50 anos, está na faixa etária típica de transição menopáusica e apresenta sintomas vasomotores clássicos (fogachos e sudorese noturna). O fato de ter realizado histerectomia total com preservação ovariana significa que ela não menstrua por ausência do útero, mas seus ovários continuaram funcionando até a falência ovariana fisiológica atual.

Analisando as condutas e pedidos da paciente:

Sobre a Terapia Hormonal (TH): ela tem indicação clara para controle dos sintomas vasomotores moderados a graves e está dentro da chamada janela de oportunidade (idade < 60 anos e < 10 anos de menopausa). Como é histerectomizada, a TH deve ser feita com estrogênio isolado; a progesterona serve exclusivamente para proteção endometrial e não deve ser prescrita para quem não tem útero. A história de tia paterna com câncer de mama (parente de segundo grau) não constitui contraindicação à TH.

Sobre exames laboratoriais: o climatério é uma fase fisiológica de diagnóstico eminentemente clínico; não se solicitam dosagens em série de estradiol ou testosterona.

Por que acontece

A perda de massa óssea acelera significativamente após a menopausa devido à queda do estrogênio, que normalmente inibe a reabsorção osteoclástica. Aos 65 anos, o efeito cumulativo da idade sobre a densidade mineral óssea e o risco de fratura por fragilidade tornam a triagem com densitometria custo-efetiva para toda a população feminina, justificando a recomendação universal nessa faixa etária.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a North American Menopause Society (NAMS):

• –Sintomas vasomotores com prejuízo de qualidade de vida em mulher histerectomizada: iniciar estrogênio isolado (via oral ou transdérmica, ex.: 17-beta-estradiol), na menor dose eficaz.
• –Rastreio de osteoporose: solicitar densitometria óssea a partir de 65 anos para todas as mulheres, ou antes dos 65 anos apenas se houver fatores de risco maiores (baixo peso com IMC < 19 kg/m², fratura prévia por fragilidade, uso crônico de corticoide por ≥ 3 meses, tabagismo ativo ou artrite reumatoide).

O que NÃO fazer: não associar progesterona em mulheres sem útero (aumenta risco desnecessário de eventos mamários sem benefício endometrial), não prescrever testosterona de rotina (indicada apenas para disfunção do desejo sexual hipoativo diagnosticada) e não solicitar painel hormonal amplo para "confirmar" menopausa.

Como isso cai nas provas

O tema climatério costuma cobrar a diferenciação entre quem precisa de TH combinada versus estrogênio isolado e as indicações formais de rastreio de osteoporose.

• –TH em histerectomizada vs. com útero intacto: o discriminador é a presença do útero. Com útero = estrogênio + progestagênio (ou estrogenio + bazedoxifeno); sem útero = estrogênio isolado.
• –Rastreio de osteoporose (universal vs. precoce): o discriminador numérico é a idade de 65 anos para mulheres (e 70 anos para homens). Abaixo disso, exige a presença de fatores de risco clínicos específicos.
• –Janela de oportunidade: o discriminador é idade < 60 anos ou tempo de pós-menopausa < 10 anos — período em que o balanço risco-benefício cardiovascular da TH é favorável.