Homem de 30 anos, com história pregressa de asma brônquica quando criança, atualmente não faz uso de medicação e não apresenta episódios de broncoespasmo. Há duas semanas, iniciou treinamento para jogar futebol e, em cada treino, tem apresentado episódio de tosse persistente e dispneia. Considerando um treino iniciado há 20 minutos, verificaram-se tosse persistente e sibilos na ausculta. A melhor conduta, nesse momento, é fazer dois puffs de:
O brometo de ipratrópio é um anticolinérgico com início de ação mais lento do que os beta-2 agonistas na asma; seu uso é coadjuvante ao SABA nas exacerbações moderadas a graves no ambiente de emergência, e não como monoterapia de primeira linha no alívio agudo.
O salbutamol é um beta-2 agonista de curta ação (SABA) com início de efeito em 3 a 5 minutos, sendo a droga de escolha para o alívio imediato do broncoespasmo agudo e reversão da sibilância.
A beclometasona é um corticoide inalatório voltado para o controle inflamatório crônico da asma. Ela não possui efeito broncodilatador direto ou imediato, sendo ineficaz para o resgate de um episódio agudo já instalado.
Os inibidores/antagonistas de receptores de leucotrienos (como o montelucaste) são administrados por via oral e utilizados para tratamento de manutenção e prevenção crônica do BIE, sem qualquer utilidade no alívio de sintomas agudos.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Considerando um treino iniciado há 20 minutos, verificaram-se tosse persistente e sibilos na ausculta." O quadro é de broncoespasmo induzido pelo exercício em fase aguda, e a prioridade imediata é o alívio rápido da obstrução com um beta-2 agonista de curta ação (SABA) inalatório: o salbutamol.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem histórico de asma na infância e reativa sintomas especificamente durante o esforço físico (treino de futebol), caracterizando broncoespasmo induzido por exercício (BIE).
A questão pergunta a conduta neste momento (durante o episódio agudo de tosse e sibilância). Diante de broncoespasmo agudo em andamento, precisamos de uma droga de início de ação ultrarrápido (1 a 5 minutos) e potente ação broncodilatadora sobre o músculo liso brônquico.
O que elimina as outras opções para este momento:
- –Ipratrópio: anticolinérgico de início mais lento e menor potência broncodilatadora isolada na asma, reservado para crises moderadas a graves em associação ao SABA no pronto-socorro.
- –Beclometasona isolada: corticoide inalatório não tem ação broncodilatadora imediata e não reverte a crise aguda.
- –Inibidor de leucotrienos (montelucaste): uso oral e perfil de manutenção/prevenção crônica, sem papel no resgate agudo.
Por que acontece
A hiperventilação durante o exercício promove perda térmica e desidratação da mucosa brônquica. A hiperosmolaridade local estimula mastócitos a liberarem histamina, leucotrienos e prostaglandinas, desencadeando contração reflexa rápida da musculatura lisa das vias aéreas.
Conduta
No episódio agudo de broncoespasmo induzido por exercício: salbutamol 100 µg/puff, 2 puffs inalatórios com espaçador, que promove broncodilatação em 3 a 5 minutos.
Para prevenção dos próximos episódios (conforme diretrizes da GINA e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT):
- –Medida preventiva imediata: SABA (salbutamol 2 puffs) ou formoterol + corticoide inalatório de 5 a 15 minutos antes do início do exercício.
- –Se o paciente necessita de resgate frequente ou tem sintomas fora do esforço, deve-se iniciar terapia de manutenção regular com corticoide inalatório associado a LABA.
O que NÃO fazer: prescrever corticoide inalatório isolado ou antileucotrieno oral como medicação de alívio para broncoespasmo que está acontecendo no momento.
Como isso cai nas provas
O broncoespasmo induzido por exercício costuma ser cobrado sob dois prismas: o manejo do evento agudo (resgate imediato com SABA) e a prevenção pré-exercício.
Diferenciais e confusões comuns:
- –Broncoespasmo induzido por exercício vs. Obstrução laríngea induzida por exercício (disfunção de cordas vocais): a obstrução laríngea cursa com estridor inspiratório durante o pico do esforço que cessa imediatamente ao parar, sem resposta a broncodilatadores; a asma/BIE tem sibilos expiratórios, piora máxima 5 a 15 minutos pós-esforço e resposta rápida ao SABA.
- –DPOC: paciente tipicamente tabagista, > 40 anos, com dispneia progressiva aos esforços diários e sintomas contínuos, não restritos a episódios de hiperventilação com histórico de asma na infância.
Para memorizar
- –Crise/sintoma agudo de broncoespasmo no esforço: salbutamol (SABA) 2 puffs para alívio imediato.
- –Prevenção pré-treino: SABA ou CI-formoterol 10 a 15 minutos antes da atividade.
- –Início de ação do salbutamol inalatório: 3 a 5 minutos.
- –Corticoide inalatório isolado e antileucotrieno não revertem broncoespasmo agudo.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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