O que decide a resposta

"Mulher de 50 anos relata episódios de calor e sudorese noturna" e "sem menstruar há três meses", sem histórico de histerectomia relatado. A principal indicação para terapia hormonal no climatério são os sintomas vasomotores moderados a graves, e em mulheres com útero intacto, a reposição estrogênica exige obrigatoriamente a associação de progestogênio para proteção endometrial contra hiperplasia e adenocarcinoma.

Raciocínio clínico

Aos 50 anos, a presença de irregularidade menstrual acompanhada de sintomas climatéricos típicos define o diagnóstico de transição menopáusica de forma clínica, tornando dispensável a dosagem de FSH ou estradiol.

A terapia hormonal (TH) tem como indicação primária o alívio dos sintomas vasomotores com prejuízo na qualidade de vida dentro da chamada janela de oportunidade (idade < 60 anos ou menos de 10 anos de pós-menopausa). Não se prescreve TH com intuito isolado de "antienvelhecimento" ou prevenção primária de doenças crônicas.

Ao avaliar as contraindicações: história familiar de diabetes, fratura tardia na avó (70 anos) ou câncer de mama em parente de segundo grau (tia) não contraindicam a TH. A esteatose hepática isolada também não representa contraindicação; o veto hepático restringe-se à doença hepática aguda ou grave descompensada.

Por que acontece

O estrogênio isolado estimula a proliferação mitótica descontrolada do endométrio. A adição contínua ou cíclica de um progestogênio antagoniza esse efeito trófico no endométrio, induzindo diferenciação secretora e impedindo a progressão para hiperplasia e câncer endometrial em mulheres não histerectomizadas.

Conduta

Em mulheres sintomáticas com útero preservado dentro da janela de oportunidade, o esquema de escolha é a TH combinada (estrogênio + progestogênio), preferindo a via transdérmica para o estrogênio (como estradiol em gel 0,75-1,5 mg/dia) associado à progesterona natural micronizada 100-200 mg/dia via oral, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (NAMS 2022).

A via transdérmica é especialmente vantajosa nesta paciente devido ao IMC de 32,4 kg/m² e à esteatose hepática, pois evita a primeira passagem hepática, não estimula a síntese de fatores pró-trombóticos e não agrava o perfil lipídico.

Não se deve solicitar densitometria óssea ou dosagens hormonais de rotina para iniciar a TH em mulheres no climatério sem fatores de risco adicionais significativos.

Como isso cai nas provas

O tema gera dúvidas frequentes em relação a indicações, exames e composição da terapia:

• –Diagnóstico de climatério/menopausa: acima dos 45 anos com clínica típica, o diagnóstico é puramente clínico; dosar FSH só é indicado em mulheres com histerectomia prévia sem sintomas claros, usuárias de DIU com levonorgestrel ou na suspeita de insuficiência ovariana prematura (idade < 40 anos).
• –Esquema com útero versus sem útero: mulher histerectomizada recebe estrogênio isolado (salvo antecedente de endometriose grave residual); mulher com útero íntegro obrigatoriamente recebe estrogênio + progesterona.
• –Contraindicações formais da TH: infarto agudo do miocárdio, AVE, tromboembolismo venoso prévio/ativo, câncer de mama ou de endométrio atuais ou prévios, sangramento uterino anormal não esclarecido e hepatopatia aguda ativa. Esteatose hepática e dislipidemia isoladas não são contraindicações.