O que decide a resposta

"Há um mês, foi diagnosticado com tuberculose pulmonar" e "reside com seis familiares". Diante de um caso-índice de tuberculose pulmonar, a investigação de contatos divide a conduta em dois braços obrigatórios: sintomáticos respiratórios investigam tuberculose ativa (baciloscopia/TRM-TB e radiografia de tórax) e assintomáticos investigam infecção latente (ILTB) com teste tuberculínico (PT) ou IGRA.

Raciocínio clínico

O caso-índice é bacilífero e convive com seis comunicantes domiciliares em espaço compartilhado, incluindo vulneráveis (crianças de 3 e 10 anos).

O passo inicial na abordagem de contatos domiciliares é a triagem clínica:

• –Contato sintomático: presume-se doença ativa até prova em contrário. A conduta é realizar radiografia de tórax e exame microbiológico (TRM-TB ou baciloscopia de escarro).
• –Contato assintomático: o foco é afastar doença ativa com exame clínico/radiológico e pesquisar infecção latente (prova tuberculínica ou IGRA) para indicar o tratamento preventivo (ILTB).

O Tratamento Diretamente Observado (TDO) deve ter no mínimo 3 tomadas supervisionadas por semana (e não a cada trimestre). Rastreio de HIV é indicado universalmente na rotina da atenção primária e no caso-índice com TB, mas não como exigência mandatória do protocolo de controle de contatos para todos os familiares assintomáticos. Crianças expostas a bacilíferos não devem receber BCG de imediato nem profilaxia com zidovudina (antirretroviral sem papel no controle de TB).

Por que acontece

O Mycobacterium tuberculosis é transmitido por aerossóis de vias aéreas durante tosse ou fala. Contatos próximos e domiciliares têm alto risco de primoinfecção: uma parcela desenvolve tuberculose primária (sintomáticos) e a maioria retém bacilos viáveis contidos por granulomas sem adoecer (infecção latente), com risco de reativação futura que o tratamento preventivo reduz em até 90%.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Sintomáticos respiratórios: solicitar TRM-TB ou baciloscopia de escarro (2 amostras) + radiografia de tórax.
• –Assintomáticos: realizar radiografia de tórax para descartar acometimento subclínico e aplicar Prova Tuberculínica (PT) ou IGRA. Se PT ≥ 5 mm (ou IGRA positivo) e sem evidência de doença ativa, prescrever tratamento da ILTB com rifampicina por 4 meses (10 mg/kg/dia, máx. 600 mg) ou isoniazida por 6 a 9 meses (180 a 270 doses).
• –Para o caso-índice: instituir esquema RIPE diário com TDO com pelo menos 3 observações semanais na fase intensiva e na fase de manutenção.

Como isso cai nas provas

• –Investigação de contatos sintomáticos vs. assintomáticos: sintomático exige escarro (microbiologia) e radiografia; assintomático exige afastar doença e testar para ILTB (PT/IGRA).
• –Criança contato domiciliar de TB vs. Vacinação por BCG: comunicantes domiciliares não vacinados não devem receber BCG antes de descartar infecção ativa e latente; se a infecção latente for confirmada e tratada, a vacina BCG já não é mais indicada.