O que decide a resposta

"A ressonância de crânio evidencia pequena área de restrição à difusão em região parietal esquerda." Pelo conceito tecidual moderno de neuroimagem, a presença de infarto agudo na difusão (DWI) define o quadro como acidente vascular encefálico (AVE), mesmo com a resolução completa dos sintomas em 3 horas.

Como se trata de um AVE isquêmico menor (exame neurológico normal na admissão) atendido dentro das primeiras 24 horas do ictus (iniciado há 12 horas), a conduta imediata é a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com aspirina + clopidogrel.

Raciocínio clínico

O primeiro passo é diferenciar Ataque Isquêmico Transitório (AIT) de AVE isquêmico. A definição puramente baseada no tempo (< 24 horas) foi superada pela definição tecidual: se houve necrose tecidual evidenciada na ressonância (restrição à difusão), o diagnóstico passa a ser AVE isquêmico, independentemente da duração dos sintomas.

No diagnóstico diferencial etiológico e sindrômico:

• –AIT: teria curso clínico transitório semelhante, mas com ressonância magnética (DWI) estritamente normal, sem lesão isquêmica aguda.
• –AVE hemorrágico: descartado prontamente pela ressonância, que não revelou sangramento parenquimatoso ou subaracnóideo.

Definido o diagnóstico de AVE isquêmico menor com início há 12 horas (janela < 24 horas), avalia-se o risco de recorrência precoce. Os ensaios clínicos demonstraram superioridade clara da combinação de dois antiplaquetários nas primeiras semanas em relação à monoterapia.

Por que acontece

A restrição à difusão na ressonância reflete o edema citotóxico: a falência da bomba de sódio-potássio decorrente da isquemia celular faz a água migrar para o meio intracelular, restringindo o movimento browniano das moléculas de água.

Mesmo que a reperfusão espontânea tenha revertido o déficit clínico rapidamente, a morte celular focal já havia se estabelecido no parênquima cerebral.

Conduta

Prescrever dupla antiagregação com aspirina (dose de ataque de 160-300 mg, seguida de 100 mg/dia) associada ao clopidogrel (dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg/dia) iniciada nas primeiras 24 horas do evento, mantida por 21 dias e seguida por monoterapia antiplaquetária indefinida, conforme a diretriz da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA 2021) e os ensaios CHANCE e POINT.

Não prescrever monoterapia isolada neste momento inicial de alto risco de recorrência isquêmica, e não estender a dupla antiagregação além de 21 a 90 dias, pois após esse período o risco de hemorragia maior supera o benefício vascular.

Como isso cai nas provas

• –AIT versus AVE pelo critério tecidual: a confusão ocorre quando o enunciado relata melhora antes de 24 horas, mas insere ressonância com DWI positivo. O achado de imagem fecha infarto tecidual e converte o diagnóstico de AIT para AVE isquêmico.
• –Monoterapia versus Dupla Antiagregação: a confusão é indicar apenas aspirina para todo AVE. A separação é a gravidade e o tempo: AVE menor (NIHSS ≤ 3) ou AIT de alto risco (ABCD² ≥ 4) que chega em até 24 horas recebe DAPT por 21 dias; AVE moderado a grave (NIHSS > 3) recebe monoterapia.