Mulher de 39 anos procura cardiologista para realizar atividade física (caminhada na praia). Nega sintomas cardiovasculares, tabagismo, uso de drogas e diabetes, mas refere que seus pais faleceram de infarto aos 74 e 82 anos, respectivamente, no ano vigente. O exame físico encontra-se normal, com pressão arterial = 120 x 70mmHg, último LDL-colesterol = 120mg/dL, colesterol total = 190mg/dL e HDL = 60mg/dL. O médico informa que, para liberá-la para a atividade física, precisará solicitar um teste ergométrico (TE). Considerando o valor do risco absoluto para doença cardiovascular calculado pela tabela de Framingham, a conduta médica de solicitar o TE, nesse caso, é:
O risco cardiovascular é baixo e a probabilidade pré-teste ínfima faz com que um eventual resultado positivo seja, estatisticamente, um falso positivo.
O risco cardiovascular da paciente é baixo (jovem, sem comorbidades, sem história de DAC prematura), não intermediário.
Pelo teorema de Bayes, em populações com baixíssima prevalência de doença, o teste positivo tem baixo valor preditivo positivo, sendo predominantemente falso positivo.
A conduta é inadequada, o risco da paciente é baixo e o exame não apresentaria alta taxa de verdadeiros positivos.
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Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Rastreamento Populacional
O que decide a resposta
"Mulher de 39 anos procura cardiologista para realizar atividade física (caminhada na praia). Nega sintomas cardiovasculares, tabagismo, uso de drogas e diabetes... PA = 120 x 70mmHg, último LDL-colesterol = 120mg/dL, colesterol total = 190mg/dL e HDL = 60mg/dL." O histórico familiar não pontua para doença coronariana prematura (pais infartaram aos 74 e 82 anos, bem acima dos limites de risco precoce de `< 55 anos` para homens e `< 65 anos` para mulheres). Pelo escore de Framingham, o risco cardiovascular global é baixo (`< 5%` em 10 anos), o que contraindica o teste ergométrico de rastreio por alto risco de resultado falso positivo.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é jovem, assintomática, sem fatores de risco tradicionais e deseja iniciar atividade física de intensidade leve a moderada (caminhada).
O teste ergométrico não é indicado como triagem para assintomáticos de baixo risco cardiovascular, tampouco para liberação de exercícios leves a moderados. A aplicação de testes diagnósticos com sensibilidade e especificidade imperfeitas em populações com baixíssima probabilidade pré-teste incorre diretamente no teorema de Bayes: a imensa maioria dos testes positivos será composta por falsos positivos.
A solicitação inadequada gera exames adicionais invasivos desnecessários (como angiotomografia de coronárias ou coronariografia), iatrogenia e ansiedade, caracterizando dano decorrente de sobrediagnóstico e cascata propedêutica.
Por que acontece
Pelo teorema de Bayes, o valor preditivo positivo (VPP) é diretamente proporcional à prevalência (probabilidade pré-teste) da doença na população testada. Quando a probabilidade pré-teste de doença coronariana obstrutiva tende a zero, mesmo um teste com especificidade razoável (~80-90%) produzirá um número absoluto de falsos positivos muito superior ao de verdadeiros positivos.
Conduta
Liberar a paciente para atividade física sem necessidade de exames complementares adicionais, com base na Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da SBC (2020) e no posicionamento da USPSTF.
Avaliação pré-participação com teste ergométrico fica restrita a indivíduos sintomáticos, indivíduos com risco cardiovascular intermediário a alto que pretendem iniciar exercícios de alta intensidade/competitivos, ou portadores de cardiopatias conhecidas.
Como isso cai nas provas
A aplicação de exames diagnósticos em assintomáticos se confunde entre indicação clínica real e rastreamento inadequado:
- –Rastreamento cardiovascular em assintomático vs. Avaliação de dor torácica: na dor típica em homem de 55 anos (alta probabilidade pré-teste), o teste funcional estratifica doença; na mulher jovem assintomática (baixíssima probabilidade pré-teste), gera falso positivo e iatrogenia.
- –Prevenção secundária vs. Prevenção quaternária: identificar que a não solicitação de exames em indivíduos de baixo risco é um ato médico de prevenção quaternária para evitar o sobretratamento e a iatrogenia diagnóstica.
Para memorizar
- –História familiar de DAC precoce: parente de 1º grau homem `< 55 anos` ou mulher `< 65 anos`
- –Baixa prevalência pré-teste = baixo VPP (positivo = provável falso positivo)
- –Assintomático de baixo risco não faz teste ergométrico de rotina
- –Caminhada leve a moderada dispensa propedêutica armada em assintomáticos
- –Evitar cascata diagnóstica é prevenção quaternária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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