Mulher de 78 anos comparece à consulta na UBS com sua filha de 45 anos, que está muito apreensiva, pois sua mãe está “muito esquecida”, não reconhece algumas pessoas e repete as mesmas coisas várias vezes. A médica da equipe aplicou o miniexame do estado mental (MEEM) e o resultado foi abaixo do esperado para o nível de escolaridade da paciente. A partir desse resultado, os exames complementares fundamentais na investigação são:
Sorologias para hepatites B e C e dosagem de vitamina B6 não compõem o painel padrão de rastreio inicial para síndrome demencial.
O rastreio de causas reversíveis de demência inclui obrigatoriamente a avaliação de hipotireoidismo (TSH), deficiência de cobalamina (vitamina B12) e infecções crônicas do sistema nervoso central (sífilis e HIV).
O T4 livre é reservado para esclarecer alterações do TSH, e a vitamina B1 (tiamina) é investigada em cenários específicos, como etilismo crônico e encefalopatia de Wernicke, não no rastreio rotineiro de demência.
O T3 e a vitamina D não são exames da triagem básica para demência, e as hepatites virais não entram na rotina inicial dessa investigação.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Demências
O que decide a resposta
"A médica da equipe aplicou o miniexame do estado mental (MEEM) e o resultado foi abaixo do esperado para o nível de escolaridade". Diante do declínio cognitivo confirmado pelo rastreio, o passo obrigatório é a investigação laboratorial para excluir causas reversíveis de demência, que exige a pesquisa de TSH, vitamina B12, sífilis e HIV.
Raciocínio clínico
Diante de uma queixa de perda de memória com prejuízo funcional e MEEM alterado, não podemos assumir de imediato uma doença neurodegenerativa primária, como a Doença de Alzheimer.
O diagnóstico diferencial obrigatório envolve causas metabólicas e infecciosas potencialmente tratáveis. Hipotireoidismo e hipovitaminose B12 causam lentificação psicomotora, déficits de memória e alterações de humor que mimetizam ou agravam a síndrome demencial. No campo infeccioso, neurossífilis e encefalopatia pelo HIV podem cursar com quadro demencial subagudo ou crônico.
Exames como sorologias para hepatite B e C, dosagem de vitamina B6, vitamina B1 ou vitamina D não fazem parte do rastreio laboratorial inicial padrão para síndrome demencial na atenção primária.
Por que acontece
A deficiência de vitamina B12 prejudica a mielinização no sistema nervoso central por acúmulo de ácido metilmalônico e homocisteína, enquanto o hipotireoidismo reduz o metabolismo neuronal global e o fluxo sanguíneo cerebral. A sífilis terciária e o HIV geram neuroinflamação crônica e lesão tecidual direta, produzindo disfunção cortical e subcortical.
Conduta
A investigação laboratorial mínima recomendada pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e pelo Ministério da Saúde para todo paciente com declínio cognitivo documentado inclui: hemograma, creatinina, eletrólitos (sódio e cálcio sérico), TSH, vitamina B12, sorologia para sífilis (VDRL) e anti-HIV.
Além da avaliação laboratorial, é mandatória a realização de ao menos um exame de neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio) para afastar lesões expansivas, hidrocefalia de pressão normal ou doença cerebrovascular significativa.
Não iniciar anticolinesterásicos (como donepezila, rivastigmina ou galantamina) antes de completar a investigação etiológica e afastar causas secundárias tratáveis.
Como isso cai nas provas
- –Delirium: início agudo e flutuante com alteração marcada da atenção e do nível de consciência, habitualmente desencadeado por infecção, distúrbio hidroeletrolítico ou fármacos, ao passo que a demência apresenta curso insidioso, progressivo e com nível de consciência preservado.
- –Depressão no idoso ("pseudodemência depressiva"): o paciente costuma responder com "não sei" nos testes cognitivos e expressa grande sofrimento com as queixas, enquanto no Alzheimer o paciente minimiza os déficits e tenta responder, errando as questões.
Para memorizar
- –MEEM alterado exige rastreio obrigatório de causas reversíveis
- –Painel metabólico básico: TSH + Vitamina B12
- –Painel infeccioso básico: VDRL (sífilis) + anti-HIV
- –Neuroimagem estrutural (TC ou RM de crânio) é obrigatória na investigação inicial
- –Delirium é flutuante e agudo com déficit de atenção; demência é insidiosa e progressiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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