O que decide a resposta

"Além de lamivudina, o esquema preferencial inclui:". A primeira linha de terapia antirretroviral para adultos no Brasil é a combinação fixa de tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) associada ao dolutegravir (DTG).

Raciocínio clínico

O paciente é um adulto jovem com diagnóstico recente de infecção pelo HIV e sem histórico prévio de uso de antirretrovirais, configurando indicação de início de terapia antirretroviral (TARV) com esquema de primeira linha.

A espinha dorsal da TARV compõe-se de dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (ITRN/ITRNt) associados a uma terceira droga de alta barreira genética e potência, que é um inibidor da integrase (INI).

A combinação de zidovudina (AZT) com efavirenz (EFV) foi padrão no passado, mas foi substituída devido à menor barreira genética do EFV, aos seus efeitos adversos neuropsiquiátricos e à toxicidade hematológica do AZT. Os inibidores de protease potencializados por ritonavir (como atazanavir/r) ficam reservados para situações de falha virológica prévia, resistência transmitida suspeita/confirmada ou contraindicação aos inibidores de integrase.

Por que acontece

O dolutegravir atua inibindo a transferência de fita da integrase viral, impedindo a inserção do DNA retroviral no genoma da célula hospedeira. A molécula dissocia-se muito lentamente do complexo enzima-DNA, o que confere altíssima barreira genética à resistência e redução rápida da carga viral com excelente tolerabilidade.

Conduta

Iniciar imediatamente o esquema preferencial: TDF 300 mg + 3TC 300 mg (comprimido em dose fixa combinada, 1 vez ao dia) associado a DTG 50 mg (1 comprimido, 1 vez ao dia), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV no Adulto do Ministério da Saúde.

Antes de iniciar, colher carga viral (HIV-RNA), contagem de linfócitos T-CD4+, sorologias para hepatites B e C, sífilis, além de função renal e EAS (pelo risco de nefrotoxicidade tubular do tenofovir). O início da TARV não deve ser atrasado enquanto se aguardam os resultados laboratoriais, exceto se houver suspeita clínica ativa de neurocriptococose ou tuberculose meníngea, situações nas quais a TARV é diferida para evitar síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) grave.

Como isso cai nas provas

As bancas costumam confrontar o esquema preferencial atual com esquemas históricos ou regimes alternativos para populações específicas:

• –TDF + 3TC + EFV: era o esquema preferencial brasileiro até 2017; hoje é reservado como alternativa para casos específicos, como coinfecção com tuberculose tratada com rifampicina se não houver ajuste de dose do dolutegravir (DTG 50 mg de 12/12h).
• –AZT + 3TC: regime clássico anterior que foi abandonado na primeira linha devido ao risco de mielotoxicidade (anemia grave, neutropenia) e lipodistrofia; hoje é restrito a pacientes com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) em que o TDF é contraindicado.
• –TDF + 3TC + ATV/r (ou DRV/r): esquema baseado em inibidor de protease com ritonavir, indicado principalmente em resgate de falha terapêutica ou contraindicações formais aos inibidores de integrase.