O que decide a resposta

"Febre alta, coriza, tosse e conjuntivite não purulenta há três dias, iniciou exantema maculopapular nas regiões frontal e cervical, posteriormente se disseminando para tronco e extremidades." O quadro descreve os pródromos respiratórios e oculares seguidos de exantema crânio-caudal característico de sarampo.

Os achados adicionais que fecham a suspeita são as manchas de Koplik ("pontos vermelhos brilhantes com centro branco ou branco-azulado na mucosa oral"), a descamação furfurácea na resolução e a encefalite aguda como complicação neurológica grave.

Raciocínio clínico

O caso apresenta a tríade prodrômica respiratória (tosse e coriza) e ocular (conjuntivite com fotofobia), acompanhada de febre alta e exantema morbiliforme com progressão crânio-caudal e distribuição centrífuga, iniciando na linha de implantação dos cabelos e região cervical.

A confirmação clínica do sarampo apoia-se no enantema patognomônico (manchas de Koplik), que surge 1 a 2 dias antes do exantema na mucosa jugal, na altura dos segundos molares. Conforme o exantema esmaece, surge a descamação fina, farinácea ou furfurácea. Entre as complicações agudas, a encefalite ocorre em cerca de 1 a cada 1.000 casos e responde por morbidade neurológica significativa.

No diagnóstico diferencial:

• –O exantema súbito é afastado porque nele a febre desaparece em crise exatamente quando o exantema surge no tronco; no sarampo, a febre atinge o ápice junto com a erupção cutânea.
• –A escarlatina é descartada pela descamação laminar (em escamas grossas/dedos de luva), palidez perioral (sinal de Filatov) e ausência de conjuntivite e tosse intensa.
• –O eritema infeccioso manifesta-se por eritema malar ("face esbofeteada"), padrão rendilhado no tronco e recidivas térmicas, sem pródromos catarrais graves.

Por que acontece

O vírus do sarampo causa necrose focal de células epiteliais e exsudato inflamatório submucoso, formando as manchas de Koplik na cavidade oral. A descamação furfurácea tardia decorre da destruição e rápida renovação dos ceratinócitos lesados pela resposta imune mediada por células T nos microvasos da derme.

Conduta

Vitamina A por via oral em duas doses (uma no dia do diagnóstico e outra no dia seguinte), com dose de 100.000 UI para lactentes de 6 a 11 meses (e 200.000 UI para maiores de 1 ano), recomendada pelo Ministério da Saúde e pela OMS para prevenir cegueira, reduzir a gravidade do quadro e diminuir a mortalidade por pneumonia e diarreia.

Notificação compulsória imediata (em até 24 horas) e isolamento respiratório por aerossóis até 4 dias após o início do exantema (ou durante toda a internação em imunodeprimidos).

Não prescrever antibióticos empiricamente: antimicrobianos entram apenas se houver infecção bacteriana secundária documentada, como otite média aguda ou broncopneumonia bacteriana sobreposta.

Como isso cai nas provas

• –Exantema súbito (Roséola infantum): a febre desaparece subitamente antes do surgimento do exantema de predomínio em tronco, enquanto no sarampo a febre persiste e piora com o exantema crânio-caudal.
• –Escarlatina: apresenta descamação laminar nas extremidades, língua em framboesa e sinal de Pastia nas dobras de flexão, contra a descamação furfurácea e as manchas de Koplik do sarampo.
• –Eritema infeccioso: cursa com eritema malar inicial ("face esbofeteada") que evolui para padrão rendilhado sem pródromos catarrais exuberantes, ao passo que o sarampo inicia com tosse, coriza e conjuntivite marcadas.