O que decide a resposta

"Contração dos músculos glúteos e enrijecimento das pernas quando deitado ou quando em pé segurando nos móveis" somada à "defecação em roupa íntima diariamente". A postura de cruzar pernas e contrair glúteos traduz retenção fecal voluntária (tentativa consciente de postergar a evacuação para evitar dor), enquanto o escape em roupa íntima decorre de soiling ou transbordamento, caracterizando incontinência fecal involuntária.

Raciocínio clínico

O relato traz os elementos centrais da constipação funcional na infância (Critérios de Roma IV).

A criança experimenta dor ao evacuar (geralmente por fissura prévia ou fezes endurecidas) e aprende a postergar a defecação voluntariamente. Para isso, realiza a chamada postura retentiva: fica na ponta dos pés, cruza as pernas, contrai a musculatura glútea e apoia-se em móveis. Frequentemente, a família interpreta esse comportamento de forma errônea como "força para evacuar", mas a dinâmica muscular é exatamente a oposta: trata-se de contração esfincteriana para impedir a saída das fezes.

Com o tempo e a retenção crônica, a ampola retal distende e acumula fecaloma. O reto perde a complacência e a sensibilidade, levando ao relaxamento reflexo do esfíncter anal interno. O conteúdo fecal semilíquido proveniente do cólon proximal escorre pelas bordas do fecaloma e extravasa sem controle da criança (soiling retentivo), configurando a incontinência involuntária.

Por que acontece

A dor evacuatória ativa a contração consciente do esfíncter anal externo e do assoalho pélvico para barrar o bolo fecal.

A retenção prolongada gera megarreto funcional por perda do tônus elástico e acomodação crônica, permitindo que fezes líquidas recém-chegadas contornem a massa endurecida e vazem sem deflagrar a sensação consciente de plenitude retal.

Conduta

O tratamento inicial da constipação funcional com retenção envolve desimpactação fecal seguida de fase de manutenção, conforme o consenso ESPGHAN/NASPGHAN e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Para desimpactação, a primeira linha é o polietilenoglicol (PEG 4000 sem eletrólitos) na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias consecutivos.

Na manutenção, mantém-se o PEG em 0,4 a 0,8 g/kg/dia por pelo menos 2 meses, com desmame lento e gradual apenas após a regularização total do hábito intestinal.

Associam-se medidas comportamentais: treinamento de toalete regular após as refeições (aproveitando o reflexo gastrocólico), apoio plantar nos pés ao sentar no vaso sanitário e reforço positivo, sem punições pelo escape involuntário.

Como isso cai nas provas

• –Constipação funcional vs Doença de Hirschsprung: Hirschsprung cursa com atraso na eliminação de mecônio (> 48h de vida), ampola retal vazia ao toque e ausência de encoprese/soiling, enquanto a funcional apresenta fezes volumosas acumuladas no reto e escape por transbordamento.
• –Postura retentiva vs Disquezia do lactente: a disquezia ocorre exclusivamente no lactente jovem (< 9 meses), dura pelo menos 10 minutos de choro/esforço antes de eliminar fezes amolecidas (incoordenação motora transitória), sem comportamento retentor estruturado.