O que decide a resposta

"Muita sonolência, mucosas muito secas, taquicardia importante, pulsos finos e perfusão capilar periférica lentificada (sete segundos)." A presença de letargia/sonolência, pulsos filiformes e tempo de enchimento capilar ≥ 3 segundos fecha o diagnóstico de desidratação grave com choque hipovolêmico, exigindo aplicação imediata do Plano C com expansão volêmica intravenosa.

Raciocínio clínico

A estratificação do estado de hidratação na diarreia aguda define o plano de tratamento:

• –Sem desidratação (Plano A): criança alerta, lágrimas presentes, boa perfusão e aceitação oral; manejo domiciliar.
• –Desidratação leve a moderada (Plano B): criança irritada, olhos fundos, sede voraz, mas sem sinais de falência circulatória; reidratação oral supervisionada na unidade de saúde.
• –Desidratação grave (Plano C): rebaixamento do nível de consciência (sonolência/coma), incapacidade de ingerir líquidos e sinais de hipoperfusão tecidual (taquicardia, pulsos finos, enchimento capilar de 7 segundos e oligúria).

A sonda nasogástrica (gastróclise) é reservada para falha da via oral no Plano B (vômitos incoercíveis, perda fecal maior que a ingestão ou recusa sem alteração do nível de consciência), sendo contraindicada na vigência de choque ou sonolência pelo risco iminente de broncoaspiração.

A diarreia é aquosa, associada a surto em creche (sugerindo etiologia viral, como rotavírus ou norovírus), sem menção a fezes com sangue (disenteria). Não há indicação de antibioticoterapia.

Por que acontece

As perdas entéricas volumosas e rápidas espoliam o compartimento intravascular, gerando hipovolemia crítica. O organismo deflagra resposta adrenérgica compensatória com vasoconstrição periférica (pulsos finos e lentificação do enchimento capilar para 7 segundos) e taquicardia, mas a queda do débito cardíaco culmina em hipoperfusão do sistema nervoso central (sonolência) e renal (oligúria).

Conduta

Início imediato do Plano C (Ministério da Saúde / Sociedade Brasileira de Pediatria): obter acesso venoso calibroso periférico (ou intraósseo se houver falha após 2 a 3 tentativas/90 segundos) e infundir cristaloide isotônico (Soro Fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato).

Na vigência de choque circulatório descompensado, prescreve-se bólus rápido de 20 mL/kg em 10 a 20 minutos, reavaliando a perfusão a cada etapa. Para a fase de hidratação venosa no lactente ≥ 1 ano (conforme o Ministério da Saúde): 30 mL/kg em 30 minutos, seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos.

Não administrar soro glicosado puro para ressuscitação volêmica (risco de hiponatremia aguda e edema cerebral) e não prescrever antibióticos empíricos para diarreia aquosa sem sangue.

Como isso cai nas provas

• –Plano B vs. Plano C: o Plano B apresenta irritabilidade e sede intensa com aceitação da via oral (indica terapia de reidratação oral na UBS); o Plano C cursa com letargia/sonolência, incapacidade de beber e choque com enchimento capilar ≥ 3 segundos (indica expansão venosa imediata).
• –Diarreia aguda viral vs. Disenteria bacteriana: diarreia aquosa em surto escolar é tipicamente viral e não recebe antimicrobiano; a presença de sangue e muco nas fezes associada a febre alta e toxemia (disenteria) aponta para Shigella ou Campylobacter e indica antibiótico direcionado (como ceftriaxona ou ciprofloxacino).