O que decide a resposta

"Celularidade de 100 células/mm³, sendo 70% de polimorfonuclear, proteínas 90mg/dL e glicose de 40mg/dL (sérica 90mg/dL)." A relação glicose liquórica/sérica de 0,44 (40/90, abaixo do ponto de corte normal de 0,5 a 0,6), associada à pleocitose com predomínio neutrofílico e hiperproteinorraquia, define o perfil de meningite bacteriana aguda e impõe terapia empírica imediata.

Raciocínio clínico

Em lactentes abaixo de 1 ano de idade, a ausência de rigidez de nuca ou sinais clássicos de Kernig e Brudzinski não afasta meningite; febre alta, irritabilidade e inapetência aguda costumam ser as únicas manifestações iniciais.

O liquor confirma neuroinfecção bacteriana:

• –Pleocitose com predomínio de neutrófilos (70% PMN).
• –Hipoglicorraquia relativa (relação LCR/sangue < 0,5).
• –Hiperproteinorraquia (> 45 mg/dL).

A meningite viral cursa tipicamente com predomínio linfomononuclear e glicorraquia normal. A encefalite herpética apresentaria líquor com padrão semelhante ao viral ou hemorrágico, além de alteração do nível de consciência ou crises focais.

Diante de meningite bacteriana presumida em lactente fora do período neonatal (> 1-3 meses), os principais agentes são Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. A cobertura empírica inicial requer associação de cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) com vancomicina para cobrir cepas de pneumococo com sensibilidade reduzida aos betalactâmicos.

Por que acontece

A invasão bacteriana do espaço subaracnóideo desencadeia intensa resposta inflamatória mediada por citocinas, promovendo quebra da barreira hematoencefálica (aumento de proteínas), recrutamento maciço de neutrófilos e consumo local de glicose associado à inibição do seu transporte ativo facilitado.

Conduta

Início imediato de ceftriaxona (100 mg/kg/dia EV em 1 a 2 tomadas) ou cefotaxima (200-300 mg/kg/dia EV divididos a cada 6-8 horas) combinada à vancomicina (60 mg/kg/dia EV a cada 6 horas), conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e IDSA.

A coleta de hemoculturas e as provas microbiológicas do líquor (Gram, cultura automatizada, látex ou PCR) devem ser obtidas antes do antimicrobiano, mas nunca atrasar o início da infusão se houver demora na punção.

Não realizar tomografia de crânio de rotina antes da punção lombar na ausência de sinais de herniação iminente, coma profundo, déficits motores focais ou lesão expansiva conhecida.

Como isso cai nas provas

• –Meningite bacteriana vs. viral: a diferenciação pelo líquor separa neutrófilos aumentados e glicose consumida (< 50% da sérica) na bacteriana contra mononucleares e glicose normal na viral.
• –Febre sem foco no lactente: lactentes jovens não fazem sinais meníngeos clássicos de forma consistente; irritabilidade e abaulamento de fontanela são os marcadores que autorizam a punção lombar.