O que decide a resposta

"A paciente tem história familiar paterna de tosse e apresenta emagrecimento há mais de um mês" somado a "adenomegalia cervical posterior (...) sem sinais flogísticos", falha a dois esquemas de antibióticos e "Teste tuberculínico: 13mm" (limiar de positividade ≥ 5 mm). O contato domiciliar com sintomático respiratório associado ao PPD fortemente reator em pré-escolar/escolar fecha o diagnóstico de tuberculose ganglionar periférica.

Raciocínio clínico

Diante de uma linfonodomegaliasubaguda/crônica de 5 cm, endurecida, aderente e sem resposta a betalactâmico e sulfametoxazol-trimetoprima, a investigação deve focar em causas granulomatosas e neoplásicas.

O diferencial com doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae) e toxoplasmose é lembrado pelo contato com animais, mas ambas não justificam a história epidemiológica paterna nem um teste tuberculínico de 13 mm. Além disso, a arranhadura do gato costuma cursar com pápula de inoculação e linfonodo doloroso e flogístico, enquanto a toxoplasmose habitualmente produz poliadenopatia mais difusa e autolimitada.

Linfoma é um diagnóstico diferencial mandatório para massa cervical endurecida e aderente em pediatria; no entanto, o teste tuberculínico francamente positivo associado ao contato intradomiciliar com tosse crônica direciona a conduta inicial para o tratamento de tuberculose antes de procedimentos invasivos de medula óssea.

Por que acontece

A tuberculose ganglionar periférica resulta da disseminação linfo-hematogênica inicial a partir do foco primário pulmonar ou da drenagem linfática direta. O bacilo induz uma resposta imune celular com formação de granuloma caseoso nos linfonodos, gerando aumento volumétrico lento, endurecido e habitualmente frio (sem os sinais flogísticos típicos de infecções bacterianas piogênicas agudas).

Conduta

Iniciar o tratamento com esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por 6 meses, sendo 2 meses da fase de ataque (RIP) seguidos de 4 meses da fase de manutenção (RI), conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).

Em crianças menores de 10 anos, o etambutol não é incluído no esquema básico devido ao risco de neurite óptica e à dificuldade de monitorização visual nessa faixa etária, mantendo-se a tríplice RIP.

Não realizar punção ou biópsia excisional de rotina antes do teste terapêutico quando a correlação clínico-epidemiológica e o PPD forem inequívocos, reservando a histopatologia para casos com evolução atípica ou ausência de resposta terapêutica.

Como isso cai nas provas

Doença da arranhadura do gato: confunde pelo contato domiciliar com felinos, mas apresenta lesão de inoculação cutânea prévia, linfonodo habitualmente doloroso e PPD não reator.

Linfadenite bacteriana aguda (Staphylococcus aureus / Streptococcus pyogenes): confunde pelo aumento volumétrico cervical, mas apresenta evolução rápida (< 72-96h), sinais flogísticos exuberantes (calor, rubor, flutuação) e responde a cefalosporinas de primeira geração ou oxacilina.

Linfoma de Hodgkin: confunde pelo linfonodo endurecido e sintomas B (febre, perda ponderal), mas não é explicado pelo contato familiar com tosse nem pelo PPD positivo, exigindo biópsia excisional do linfonodo (e não biópsia de medula às cegas) para definição diagnóstica.