O que decide a resposta

"Antitransglutaminase tecidual IgA > 10 vezes valor normal, antiendomísio positivo, HLA DQ2 positivo". A dispensa de biópsia duodenal na infância exige títulos muito elevados do anticorpo de rastreio, confirmados por sorologia confirmatória e compatibilidade genética: a conta decisiva é anti-tTG IgA ≥ 10× o limite superior da normalidade.

Raciocínio clínico

A investigação diagnóstica da doença celíaca na infância começa com a dosagem de anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) combinada à dosagem de IgA sérica total (para afastar deficiência congênita de IgA, que geraria falso-negativo).

Se o anti-tTG IgA vier com valores ≥ 10× o limite superior da normalidade em um paciente sintomático, o diagnóstico pode ser confirmado sem a necessidade de endoscopia com biópsia, desde que haja positividade do anticorpo antiendomísio (anti-EMA IgA) em uma segunda coleta de sangue independente. A presença de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 corrobora a susceptibilidade genética.

Nas alternativas incorretas: títulos < 10× o limite da normalidade obrigam a realização de biópsia duodenal; o anticorpo antigliadina convencional (AGA) foi abandonado pela baixa acurácia diagnóstica; e o alelo citado como HLA-DQ10 simplesmente não existe no contexto da doença celíaca.

Por que acontece

Títulos de anti-tTG IgA acima de 10 vezes o limiar têm correlação de praticamente 100% com atrofia vilositária duodenal grave (grau 3 de Marsh). A presença dos heterodímeros HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 na superfície das células apresentadoras de antígeno é indispensável para a ligação e apresentação dos peptídeos imunogênicos do glúten aos linfócitos T.

Conduta

A conduta definitiva é a dieta isenta de glúten por toda a vida, com exclusão rigorosa de trigo, centeio e cevada, segundo o consenso da ESPGHAN 2020 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Deve-se rastrear e tratar carências nutricionais associadas à má absorção, como anemia ferropriva, carência de ácido fólico e deficiência de vitamina D e cálcio.

Nunca iniciar a retirada de glúten da dieta antes do término da investigação sorológica ou histopatológica. A restrição prévia reduz rapidamente os níveis de anticorpos e repara a mucosa intestinal, falseando os exames e inviabilizando a confirmação diagnóstica definitiva.

Como isso cai nas provas

A doença celíaca entra no painel diferencial de síndromes disabsortivas e diarreia crônica na infância, confundindo-se com:

• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): manifesta-se nos primeiros meses de vida e independe do consumo de glúten, enquanto a doença celíaca só surge após a introdução de cereais contendo glúten na dieta.
• –Giardíase: cursa com distensão e esteatorreia, mas tem sorologia celíaca negativa e confirmação por exame parasitológico de fezes com visualização de cistos ou trofozoítos.
• –Fibrose cística: apresenta déficit pôndero-estatural e esteatorreia associados a sintomas respiratórios de repetição e teste do suor com cloreto ≥ 60 mEq/L.