O que decide a resposta

A combinação de "febre diária [...] há cerca de dois meses", sopro novo e nódulos dolorosos em palmas (nódulos de Osler) aponta para endocardite infecciosa subaguda, cujo agente típico em valva nativa é o Streptococcus viridans.

A "hematúria dismórfica" sela a agressão glomerular: o dano renal decorre de deposição de imunocomplexos (glomerulonefrite mediada por resposta imune humoral prolongada), e não de evento embólico direto.

Raciocínio clínico

O quadro reúne febre prolongada de 8 semanas, sopro sistólico mitral, nódulos de Osler e dismorfismo eritrocitário, preenchendo critérios clínicos para endocardite infecciosa (EI) subaguda.

Para o acometimento renal, o diferencial ocorre entre duas vias:

• –Fenômeno imunológico (glomerulonefrite): cursa com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, proteinúria e consumo de complemento.
• –Fenômeno vascular embólico (infarto renal): decorre do desprendimento de fragmentos da vegetação, cursando com dor lombar súbita, elevação de LDH e hematúria isomórfica, sem dismorfismo.

Para o agente etiológico, a evolução temporal divide os patógenos:

• –Streptococcus do grupo viridans: curso subagudo e arrastado (semanas a meses), acometendo valvas nativas previamente lesadas, com alta frequência de manifestações imunológicas.
• –Staphylococcus aureus: curso agudo e fulminante (dias), com toxemia grave, rápida destruição valvar e predomínio de êmbolos sépticos metastáticos.

Por que acontece

A bacteremia persistente e de baixa intensidade estimula a produção crônica de anticorpos, gerando imunocomplexos circulantes que se depositam na membrana basal glomerular e nos pequenos vasos periféricos. Essa deposição ativa a cascata do complemento, deflagrando glomerulonefrite proliferativa e lesões microvasculares dolorosas nas polpas digitais (nódulos de Osler).

Conduta

Coleta imediata de 3 pares de hemoculturas de sítios de punção distintos, com intervalo mínimo entre as amostras, seguida de ecocardiograma transtorácico ou transesofágico (ESC 2023 / SBC 2020).

Após as culturas, inicia-se antibioticoterapia direcionada ou empírica. Para Streptococcus viridans com CIM para penicilina ≤ 0,12 mg/L, o padrão é Penicilina G cristalina 12 a 18 milhões UI/dia IV (ou Ceftriaxona 2 g/dia IV) por 4 semanas em valva nativa.

Não iniciar antibioticoterapia às cegas antes da coleta dos 3 frascos de hemocultura em pacientes clinicamente estáveis, pois isso reduz drasticamente o rendimento microbiológico.

Como isso cai nas provas

• –Glomerulonefrite por imunocomplexos vs Infarto renal embólico: a glomerulonefrite apresenta hematúria dismórfica e proteinúria; o infarto embólico cursa com dor lombar súbita, LDH elevado e hematúria isomórfica.
• –Streptococcus viridans vs Staphylococcus aureus: o viridans define a apresentação subaguda (meses) em valva nativa; o aureus manifesta-se de forma aguda (dias), com destruição valvar rápida e sepse grave.
• –Manchas de Janeway vs Nódulos de Osler: Janeway são máculas indolores em palmas/plantas por êmbolos sépticos; Osler são nódulos dolorosos em polpas digitais por imunocomplexos.