RN apresenta, no segundo dia de vida, icterícia +++ em zona IV de Kramer, hipoglicemia, bossa serossanguinolenta em região parietal, palmas e plantas eritematosas. Nasceu de parto vaginal no automóvel a caminho do hospital, bolsa rota no ato, chorou forte ao nascer. O clampeamento do cordão umbilical foi feito quando a mãe foi atendida na UPA, e o RN apresenta peso adequado à idade gestacional. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o tratamento adequado para o paciente é:
A plasmaferese substitui o plasma e é reservada para remover anticorpos ou imunocomplexos em patologias autoimunes, não sendo o tratamento para excesso de massa de hemácias.
A hidratação venosa pode ser adjuvante em casos limítrofes e oligossintomáticos, mas na presença de policitemia sintomática e hipoglicemia a indicação mandatória é a exsanguinotransfusão parcial.
A exsanguinotransfusão parcial com soro fisiológico 0,9% reduz de forma rápida e segura a massa eritrocitária e a viscosidade sanguínea, normalizando a microcirculação e controlando os sintomas.
O concentrado de hemácias é indicado no tratamento da anemia e, se administrado aqui, aumentaria ainda mais o hematócrito, agravando criticamente a síndrome de hiperviscosidade.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Hematológicas › Anemia e Distúrbios da Coagulação do RN
O que decide a resposta
"O clampeamento do cordão umbilical foi feito quando a mãe foi atendida na UPA" associado a "hipoglicemia" e "palmas e plantas eritematosas". O clampeamento tardio inadvertido em parto extra-hospitalar causou transfusão placentária maciça, levando a policitemia neonatal sintomática, cuja terapia definitiva é a exsanguinotransfusão parcial.
Raciocínio clínico
O nascimento ocorreu no automóvel e o cordão permaneceu pérvio até o atendimento na UPA, permitindo hipertransfusão placentária. O quadro clínico de rubor (palmas e plantas eritematosas), hipoglicemia e icterícia importante (zona IV no D2 de vida pela sobrecarga de hemocaterese) aponta diretamente para a síndrome de hiperviscosidade / policitemia neonatal.
A icterícia isolada por incompatibilidade ABO/Rh cursa com anemia e Coombs direto positivo, e não com pletora. O sangramento por bossa serossanguinolenta isolada poderia causar icterícia, mas não justificaria o conjunto de hiperviscosidade com extremidades eritematosas e hipoglicemia secundária ao consumo metabólico pela elevada massa eritrocitária.
O diagnóstico de policitemia sintomática impõe redução mecânica e rápida da massa de hemácias para evitar eventos isquêmicos e dano neurológico.
Por que acontece
O clampeamento muito tardio aumenta a volemia e a massa de eritrócitos do recém-nascido. O excesso de hemácias eleva a viscosidade sanguínea, reduz a microcirculação periférica gerando estase/rubor, consome glicose aceleradamente e, ao sofrer lise fisiológica amplificada, sobrecarrega o fígado com bilirrubina indireta.
Conduta
A conduta de escolha para a policitemia neonatal sintomática (hematócrito venoso periférico `≥ 65%` com sintomas como hipoglicemia, pletora ou desconforto) é a exsanguinotransfusão parcial (ETP) isovolumétrica, preconizada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Academia Americana de Pediatria (AAP).
O procedimento substitui alíquotas de sangue total do neonato por igual volume de solução salina isotônica (SF 0,9%), reduzindo a viscosidade e o hematócrito para a faixa-alvo de 50% a 55% sem alterar a volemia total:
Volume a trocar = `[Peso (kg) × Volemia (80 a 90 mL/kg) × (Htc atual - Htc desejado)] ÷ Htc atual`.
Não se deve utilizar concentrado de hemácias (que agravaria a hiperviscosidade) e apenas hidratação venosa é insuficiente para casos francamente sintomáticos com desfecho metabólico instalado.
Como isso cai nas provas
Doença hemolítica perinatal vs. policitemia neonatal:
- –Doença hemolítica perinatal: cursa com icterícia precoce, mas acompanhada de anemia (hematócrito baixo), reticulocitose e palidez/hepatoesplenomegalia.
- –Policitemia neonatal: cursa com icterícia e hipoglicemia, porém com pletora/rubor, decorrente de clampeamento tardio, mães diabéticas ou restrição de crescimento intrauterino.
Icterícia neonatal fisiológica vs. hiperviscosidade:
- –Icterícia fisiológica: início após 24-48 horas, sem sintomas metabólicos, sem eritema acentuado e manejada primariamente com fototerapia se atingir níveis de corte.
- –Policitemia sintomática: exige a troca sanguínea parcial com cristaloide para corrigir o fator etiológico mecânico.
Para memorizar
- –Parto extra-hospitalar com cordão demorado para clampar = hipertransfusão placentária / policitemia
- –Pletora (rubor em palmas/plantas) + hipoglicemia + icterícia = policitemia neonatal
- –Critério laboratorial: Htc venoso central `≥ 65%`
- –Tratamento do sintomático: exsanguinotransfusão parcial (ETP) com soro fisiológico 0,9%
- –Meta da ETP: reduzir o hematócrito para 50-55%
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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