O que decide a resposta

"Apresenta evacuações com raias de sangue nas fezes e eczema em face e no couro cabeludo há 30 dias" em lactente em aleitamento materno exclusivo, com histórico de contato precoce com fórmula láctea. A presença de sangramento retal indolor em bebê em bom estado geral e com ganho pôndero-estatural adequado fecha a suspeita de alergia à proteína do leite de vaca (proctocolite alérgica associada a dermatite atópica), exigindo a retirada do alérgeno da dieta da mãe.

Raciocínio clínico

A história traz o gatilho típico: oferta de fórmula infantil no berçário (sensibilização precoce) seguida do retorno ao aleitamento materno exclusivo. Pequenas frações de proteínas bovinas (como a beta-lactoglobulina) ingeridas pela mãe passam pelo leite materno e desencadeiam a resposta imune na mucosa retal e na pele do lactente.

No diagnóstico diferencial, a intolerância à lactose primária é uma condição de crianças maiores e adultos, inexistente nessa idade; quando secundária a lesão de mucosa, cursa com diarreia osmótica explosiva, fezes ácidas e hiperemia perianal importante, sem exteriorização de sangue vivo macroscópico isolado.

A galactosemia causa quadro sistêmico grave nos primeiros dias de vida, com vômitos, icterícia colestática, hepatomegalia, insuficiência hepática e sepse por E. coli — o que não condiz com o bom estado geral e desenvolvimento normal.

A síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) manifesta-se tipicamente com vômitos profusos, desidratação e choque/letargia 1 a 4 horas após a ingestão do alimento, cursando com gravidade aguda muito superior ao quadro arrastado de raias de sangue em paciente hígido.

Por que acontece

A proctocolite alérgica é uma manifestação não mediada por IgE da APLV, na qual a exposição antigênica gera infiltração de eosinófilos na lâmina própria e criptas do cólon/reto, causando friabilidade e erosões superficiais da mucosa que sangram nas fezes. O eczema concomitante reflete a predisposição atópica, podendo ter componente misto (mediado e não mediado por IgE).

Conduta

A conduta inicial é o teste de exclusão diagnóstico: manter o aleitamento materno e instituir a dieta de exclusão total de leite de vaca e derivados para a mãe, associando suplementação de cálcio elementar (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D para a nutriz (conforme o Guia Prático de APLV da Sociedade Brasileira de Pediatria e diretrizes ESPGHAN).

Não suspender o aleitamento materno nem introduzir fórmulas de imediato. A melhora do sangramento costuma ocorrer em 72 horas a 2 semanas; após melhora clínica (geralmente após 2 a 4 semanas de dieta), o diagnóstico definitivo requer o teste de provocação oral com reintrodução do alimento pela mãe para confirmar a relação de causa e efeito.

Como isso cai nas provas

• –Intolerância à lactose: cursa com diarreia ácida, distensão abdominal e assadura perianal importante, sem exteriorização de sangue vivo macroscópico isolado; APLV dá sangue nas fezes e manifestações cutâneas/sistêmicas em bom estado geral.
• –Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES): apresenta vômitos incoercíveis, hipotermia, hipotensão e palidez horas após a ingestão; a proctocolite alérgica mantém a criança em bom estado geral e afebril.
• –Fissura anal: também causa sangue vivo nas fezes em lactente, mas decorre de fezes endurecidas e o exame perineal visualiza a lesão, sem eczema associado.