Menino de 4 anos com asma é atendido em ambulatório. A mãe informa que o filho está em uso de beclometasona via inalatória na dose de 100mcg/dia há quatro meses, porém, nesse período, apresentou dois quadros de broncoespasmo com necessidade de corticoide oral. Há quatro semanas, ele tem utilizado beta 2-agonista de curta ação, duas vezes por semana, para controle dos sintomas. Ao exame, a ausculta pulmonar é normal. Nesse caso, a melhor opção terapêutica é:
O uso de antileucotrieno oral associado ao corticoide inalatório é uma opção alternativa de segunda escolha para o Step 3 em crianças ≤ 5 anos, não a conduta preferencial.
Para crianças de até 5 anos não controladas na etapa 2 (dose baixa de corticoide inalatório), a conduta preferencial da etapa 3 é dobrar a dose do corticoide inalatório (passar para dose média).
O beta 2-agonista de curta ação deve ser utilizado exclusivamente sob demanda para alívio dos sintomas agudos, pois o uso diário programado induz tolerância e piora o desfecho clínico.
A associação de corticoide inalatório com LABA é a conduta preferencial de Step 3 para pacientes a partir de 6 anos de idade, mas não é a recomendação de primeira linha para crianças menores de 6 anos.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Menino de 4 anos" em uso de "beclometasona via inalatória na dose de 100mcg/dia há quatro meses" com "dois quadros de broncoespasmo com necessidade de corticoide oral". Trata-se de uma criança ≤ 5 anos com asma não controlada em Step 2, cuja conduta de primeira linha para o Step 3 é dobrar a dose do corticoide inalatório.
Raciocínio clínico
A presença de duas exacerbações com corticoide sistêmico nos últimos 4 meses, somada ao uso de resgate duas vezes por semana, define asma não controlada e elevado risco futuro de exacerbação. Nosso paciente já se encontra na etapa 2 do tratamento (corticoide inalatório em dose baixa: beclometasona 100 mcg/dia) e precisa de avanço terapêutico (step-up para etapa 3).
A idade do paciente é o divisor de águas: em crianças menores de 6 anos (≤ 5 anos), as opções do Step 3 diferem das crianças maiores. A conduta preferencial é aumentar para dose média de corticoide inalatório (ou seja, dobrar a dose da beclometasona para 200 mcg/dia).
O antileucotrieno (montelucaste) é apenas uma terapia alternativa de segunda linha para esta etapa. A associação de LABA (beta 2 de longa ação) com corticoide inalatório é a escolha preferencial para a faixa etária de ≥ 6 anos e adultos, mas não é a primeira linha em pré-escolares. Por fim, prescrever SABA (curta ação) de uso fixo diário é formalmente contraindicado.
Por que acontece
Em pré-escolares com controle inadequado em dose baixa, a duplicação do corticoide inalatório amplia a supressão da inflamação eosinofílica e estabiliza a mucosa brônquica, reduzindo a hiper-responsividade e a taxa de exacerbações com perfil de segurança favorável.
Conduta
Ajustar o tratamento para o Step 3 com beclometasona 100 mcg, 1 jato 2 vezes ao dia (200 mcg/dia), administrada com espaçador valvulado acoplado a máscara facial ou bocal, conforme as diretrizes da GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
Não prescrever broncodilatador de curta ação em esquema fixo diário, pois o uso contínuo de SABA provoca dessensibilização dos receptores beta-adrenérgicos (taquifilaxia) e piora a inflamação brônquica.
Como isso cai nas provas
- –Faixa etária ≤ 5 anos versus ≥ 6 anos: em crianças com 6 anos ou mais, o Step 3 preferencial é associar corticoide inalatório em dose baixa ao LABA; em menores de 6 anos, a primeira linha do Step 3 é dobrar a dose do corticoide inalatório.
- –Corticoide inalatório em dose média versus antileucotrieno: o montelucaste oral entra apenas como alternativa/segunda linha no Step 3 em pré-escolares, nunca como a escolha preferencial frente ao aumento do corticoide.
Para memorizar
- –Pré-escolar (≤ 5 anos) não controlado no Step 2: Step 3 preferencial é dobrar a dose do corticoide inalatório
- –Escolar/adolescente (≥ 6 anos) não controlado no Step 2: Step 3 preferencial é CI + LABA
- –Antileucotrieno é alternativa secundária de Step 3 em ≤ 5 anos
- –SABA de horário diário é contraindicado em qualquer faixa etária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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