O que decide a resposta

"Diagnóstico de pré-eclâmpsia", "sangramento vaginal e de dor abdominal intensa" associados a "tônus uterino aumentado". Esse conjunto fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP), cuja principal complicação pós-parto materna decorrente da apoplexia uteroplacentária e de distúrbios da coagulação é a hemorragia puerperal.

Raciocínio clínico

A presença de hipertensão arterial (fator de risco mais importante), dor súbita em cólica ou contínua, sangramento escuro e hipertonia uterina define o descolamento prematuro de placenta. O batimento cardíaco fetal de 120 bpm, no limite inferior com tendência à bradicardia, já aponta repercussão hemodinâmica fetal.

As complicações do DPP decorrem do hematoma retroplacentário:

• –Infiltração hemorrágica no miométrio (útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária), que prejudica a contração miometrial e a hemostasia fisiológica (ligaduras vivas de Pinard), gerando atonia uterina.
• –Liberação maciça de tromboplastina tecidual na circulação materna, deflagrando coagulação intravascular disseminada (CIVD) por consumo de fibrinogênio e plaquetas.

Ambos os mecanismos convergem para sangramento incontrolável no pós-parto imediato: a hemorragia puerperal.

As outras alternativas trazem diagnósticos diferenciais de sangramento da segunda metade da gestação ou alterações de inserção, e não consequências clínicas do DPP.

Por que acontece

O hematoma retroplacentário disseca as fibras do miométrio, gerando perda da capacidade contrátil uterina no puerpério imediato. Ao mesmo tempo, o consumo periférico de fatores de coagulação e plaquetas impede a formação eficaz de trombos hemostáticos na ferida placentária, culminando em atonia e hemorragia volumosa.

Conduta

Interrupção imediata da gestação pela via mais rápida, que em feto vivo com colo desfavorável ou sofrimento fetal agudo é a cesariana de emergência, associada a suporte hemodinâmico com reposição volêmica e derivados de sangue se necessário (Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde 2022).

Administrar sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan) pela pré-eclâmpsia grave com PA de 170 × 120 mmHg e idade gestacional < 34 semanas para neuroproteção fetal e profilaxia de eclâmpsia.

Manejo ativo do terceiro estágio com ocitocina 10 UI IM logo após a saída do concepto, além de vigilância redobrada e preparo de uterotônicos adicionais (metilergometrina, misoprostol, ácido tranexâmico) devido ao risco iminente de atonia uterina e choque hemorrágico. Não postergar o parto para corticoterapia se houver comprometimento materno ou sofrimento fetal.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento vermelho-vivo, indolor, repetitivo, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada no início. O DPP tem dor intensa, sangramento súbito e hipertonia uterina.
• –Rotura uterina: dor lancinante que cessa subitamente após a rotura, com parada das contrações, perda do tônus, subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora do útero.
• –Vasa prévia: sangramento vaginal que ocorre imediatamente após a amniorrexe espontânea ou artificial, com bradicardia e óbito fetal rápido, sem hipertonia uterina e com mãe estável.