O que decide a resposta

"Dor em ombro esquerdo iniciada há cerca de três meses [...] irradiação para o membro superior esquerdo e parestesia associada, além de miose, enoftalmia e ptose palpebral do mesmo lado."

A associação entre dor no ombro/membro superior por invasão do plexo braquial (C8-T1) e a síndrome de Horner ipsilateral caracteriza a síndrome de Pancoast, causada por neoplasia no ápice pulmonar (tumor de sulco superior), o que torna a TC de tórax o exame inicial mandatório.

Raciocínio clínico

O paciente idoso com dor progressiva no ombro e irradiação para o trajeto de C8-T1 (borda medial do braço e antebraço) associada a sinais neurológicos focais autonômicos (miose, ptose e enoftalmia ipsilaterais) apresenta o quadro típico de compressão extrínseca no estreito torácico superior.

No diagnóstico diferencial, a radiculopatia cervical (hérnia de disco ou espondilose) e a síndrome do manguito rotador justificariam a dor osteoneuromuscular, mas não produzem a tríade da síndrome de Horner. Uma lesão do sistema nervoso central ou tumor intracraniano poderia justificar alterações pupilares, mas não explicaria a dor radicular periférica de plexo braquial inferior sem outros déficits de pares cranianos ou de vias longas.

O diagnóstico de base é um tumor de Pancoast (geralmente carcinoma pulmonar não pequenas células, sobretudo adenocarcinoma ou carcinoma escamoso), exigindo avaliação tomográfica do tórax para delimitar a massa apical e a invasão de estruturas adjacentes.

Por que acontece

O tumor cresce no ápice do pulmão e invade localmente a fáscia endotorácica, infiltrando o plexo braquial (geralmente raízes C8 e T1, gerando dor e parestesia em membro superior) e o gânglio estrelado da cadeia simpática paravertebral cervical, o que interrompe a inervação simpática ocular ipsilateral e gera a tríade de ptose, miose e enoftalmia.

Conduta

A investigação inicial exige TC de tórax contrastada para avaliar a extensão locorregional e o envolvimento vascular/ósseo. Para o estadiamento local detalhado e planejamento cirúrgico, a RM de tórax/plexo braquial é frequentemente associada por delimitar melhor a invasão foraminal e das raízes nervosas.

A confirmação diagnóstica requer biópsia percutânea guiada por TC, que tem alto rendimento nas lesões apicais periféricas. O estadiamento sistêmico completo inclui PET-CT e RM de crânio (além de estadiamento mediastinal invasivo por EBUS ou mediastinoscopia, conforme preconizado pelo NCCN 2024).

Não se deve encaminhar o paciente para fisioterapia ou atribuir os sintomas exclusivamente a patologias osteoarticulares benignas do ombro sem antes excluir a lesão neoplásica apical.

Como isso cai nas provas

Tumores apicais costumam ser confundidos com afecções ortopédicas ou neurológicas periféricas:

• –Radiculopatia cervical ou síndrome do túnel do carpo: causam dor e parestesia no membro superior, mas nunca determinam síndrome de Horner associada.
• –Tumores do mediastino posterior (neurogênicos): localizam-se na goteira paravertebral e podem produzir síndrome de Horner, mas a apresentação com dor radicular em trajeto C8-T1 e massa em ápice pulmonar aponta diretamente para o tumor de sulco superior.