Gestante na 15a semana de gravidez, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há oito anos, procura atendimento na emergência devido a edema generalizado e à elevação da pressão arterial. Relata uso prévio de azatioprina e hidroxicloroquina, ambos suspensos quando descobriu a gestação. Ao exame físico, apresenta: PA = 170 x 110mmHg, AFU = 14cm, BCF = 144bpm, edema de mãos, dos membros inferiores e da face. O exame laboratorial colhido há uma semana pelo pré-natal demonstra redução dos níveis séricos de complemento e anti-DNA de dupla hélice elevado. Os exames colhidos na emergência evidenciam spot urinário de 4,3mg/dL com sedimentoscopia mostrando hematúria dismórfica. Nesse caso, a medicação que deve ser iniciada para resolução do quadro agudo é:
O sulfato de magnésio é indicado para prevenção e tratamento de eclâmpsia no contexto de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, não para reverter atividade inflamatória de nefrite lúpica na 15ª semana.
A hidroxicloroquina deve ser mantida na gestação para redução de recidivas e melhora do desfecho obstétrico, mas seu início tem latência de semanas a meses e não resolve o quadro inflamatório renal agudo isoladamente.
A prednisolona (ou pulsoterapia com metilprednisolona se gravidade renal extrema) é a droga de ação rápida de primeira linha para debelar o processo inflamatório glomerular no flare lúpico durante a gestação.
A metildopa é um anti-hipertensivo utilizado no controle sintomático dos níveis pressóricos, mas não trata a etiologia de base (a glomerulonefrite lúpica ativa).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"Gestante na 15a semana de gravidez", com "redução dos níveis séricos de complemento e anti-DNA de dupla hélice elevado" e "hematúria dismórfica". A idade gestacional < 20 semanas afasta pré-eclâmpsia isolada, enquanto a queda de complemento, o anti-DNA reagente e o sedimento ativo fecham a reativação de nefrite lúpica, exigindo corticoterapia com prednisolona em dose imunossupressora para controle agudo.
Raciocínio clínico
A paciente suspendeu inadvertidamente seus imunomoduladores na gestação e abriu um quadro de hipertensão grave, edema e proteinúria na 15ª semana.
O diagnóstico diferencial principal em obstetrícia é com pré-eclâmpsia. Dois fatores descartam pré-eclâmpsia aqui: o tempo gestacional (que surge tipicamente após 20 semanas) e os marcadores de atividade lúpica (consumo de C3/C4 e anti-dsDNA elevado). Além disso, a presença de hematúria dismórfica indica glomerulite proliferativa ativa, achado da nefrite lúpica e ausente na pré-eclâmpsia pura.
A hidroxicloroquina deve ser mantida durante toda a gestação pelo efeito protetor contra flares, mas seu efeito é lento e preventivo; no quadro inflamatório glomerular agudo, a droga de ação rápida para reverter o dano é o corticoide sistêmico.
Por que acontece
A deposição de imunocomplexos contendo anti-dsDNA no glomérulo recruta e ativa a cascata do complemento pela via clássica (consumindo C3 e C4), desencadeando inflamação glomerular aguda com quebra da barreira de filtração (proteinúria e hematúria dismórfica) e retenção hidrossalina secundária, que gera edema e hipertensão.
Conduta
Para o acometimento renal agudo lúpico na gestação, o pilar do tratamento agudo é a corticoterapia oral com prednisolona (0,5 a 1 mg/kg/dia) ou pulsoterapia com metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por 3 dias) em casos graves, associada à reintrodução de azatioprina (imunossupressor seguro na gestação) e da hidroxicloroquina, segundo o guideline de lúpus na gestação da EULAR/ACR.
A pressão arterial deve ser controlada com anti-hipertensivos seguros (como metildopa, hidralazina ou nifedipino), mas a resolução da doença de base exige imunossupressão.
Não utilizar ciclofosfamida nem micofenolato de mofetila devido ao alto potencial teratogênico.
Como isso cai nas provas
Nefrite lúpica versus pré-eclâmpsia:
- –Nefrite lúpica: surge em qualquer idade gestacional (inclusive < 20 semanas), cursa com queda de complemento (C3 e C4), anti-DNA elevado e sedimento urinário ativo (cilindros hemáticos e hematúria dismórfica).
- –Pré-eclâmpsia: surge a partir de ≥ 20 semanas, mantém complemento normal, anti-DNA negativo e sedimento urinário habitualmente inativo (proteinúria pura sem cilindros celulares).
Para memorizar
- –Hipertensão + proteinúria antes de 20 semanas em paciente com LES = reativação de nefrite lúpica
- –Marcadores de flare lúpico: anti-DNA elevado e consumo de complemento (C3 e C4 baixos)
- –Sedimento ativo (hematúria dismórfica e cilindros) define glomerulonefrite
- –Tratamento agudo do flare lúpico na gestação: corticoterapia (prednisolona/metilprednisolona)
- –Drogas seguras no LES gestacional: hidroxicloroquina, azatioprina e corticoide em dose adequada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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