Paciente de 32 anos, primigesta, procura atendimento na unidade de saúde para início de pré-natal com dez semanas de gravidez. Refere ter diabetes tipo 1 desde os 9 anos, apresentando gastroparesia e nefropatia diabética em tratamento conservador há cinco anos, com última proteinúria no valor de 2g/24 horas. Para prevenir o desenvolvimento de pré-eclâmpsia nessa gestação, deve-se iniciar o uso de:
Paciente com diabetes preexistente e vasculopatia tem indicação de profilaxia com AAS em baixa dose (100-150 mg/dia) idealmente antes de 16 semanas.
A HBPM é utilizada na profilaxia obstétrica associada ao AAS na presença de SAF confirmada ou em pacientes com alto risco trombótico, não como profilaxia isolada de pré-eclâmpsia no diabetes.
O sulfato de magnésio é droga de escolha para neuroproteção fetal e para prevenção/tratamento de convulsões na pré-eclâmpsia grave já estabelecida, não para profilaxia primária ambulatorial.
A metformina não é profilático para pré-eclâmpsia e o diabetes tipo 1 exige manejo exclusivo com insulinoterapia plena.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
"Refere ter diabetes tipo 1 desde os 9 anos, apresentando gastroparesia e nefropatia diabética" e gestação com "dez semanas". O diabetes pré-gestacional com vasculopatia coloca nossa paciente na categoria de alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia, o que indica a prescrição de ácido acetilsalicílico em baixa dose profilático antes de 16 semanas.
Raciocínio clínico
A identificação de fatores de alto risco para pré-eclâmpsia no primeiro trimestre é o gatilho para a profilaxia farmacológica. Os critérios de alto risco incluem histórico de pré-eclâmpsia anterior, gestação múltipla, hipertensão arterial crônica, doença renal crônica, doenças autoimunes (LES, SAF) e diabetes mellitus tipos 1 ou 2.
O sulfato de magnésio atua no tratamento e na prevenção de convulsões na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade ou eclâmpsia já instaladas, não na profilaxia primária da doença.
A heparina de baixo peso molecular tem indicação associada ao AAS na Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF), não isoladamente por diabetes. Já a metformina é um antidiabético oral sem papel comprovado na redução de risco de pré-eclâmpsia em gestantes com DM1.
Por que acontece
A pré-eclâmpsia decorre de falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas, gerando isquemia placentária e desequilíbrio na produção de eicosanoides (predomínio de tromboxano A₂ sobre a prostaciclina). O AAS em baixas doses inibe seletivamente a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) plaquetária, restaurando o balanço endotelial pró-vasodilatador e antiagregante.
Conduta
Iniciar ácido acetilsalicílico 100 a 150 mg/dia, via oral, dose única preferencialmente à noite, entre 12 e 16 semanas de gestação (podendo ser iniciado até 20 semanas), mantido até 36 semanas (FEBRASGO 2023 / ACOG 2023 / FIGO 2021).
Associar carbonato de cálcio 1,5 a 2,0 g/dia a partir de 12-16 semanas se a ingestão dietética de cálcio for baixa (< 600-800 mg/dia).
Não prescrever repouso no leito, restrição severa de sal, antioxidantes (vitaminas C e E) ou diuréticos como estratégias de prevenção de pré-eclâmpsia, pois não apresentam evidência de benefício e podem acarretar prejuízos materno-fetais.
Como isso cai nas provas
- –Sulfato de magnésio: o foco é a prevenção e o controle de convulsões na eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave (urgência intra-hospitalar), enquanto o AAS é a profilaxia primária ambulatorial iniciada no primeiro/início do segundo trimestre.
- –Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF): exige associação de AAS + HBPM profilática para desfechos obstétricos; no DM1 isolado ou hipertensão crônica, apenas o AAS (associado a cálcio se dieta pobre) é preconizado para prevenir pré-eclâmpsia.
- –Idade gestacional de início: a prova costuma explorar o limite ótimo de introdução antes de 16 semanas para obter o máximo benefício sobre a invasão trofoblástica.
Para memorizar
- –Alto risco de pré-eclâmpsia (DM prévio, HAC, DRC, LES, SAF, pré-eclâmpsia anterior) = AAS em baixa dose
- –Dose do AAS: 100 a 150 mg/dia à noite
- –Janela ideal de início: entre 12 e 16 semanas (até 20 semanas), suspenso com 36 semanas
- –Cálcio (1,5 a 2 g/dia) associado apenas se baixa ingesta dietética
- –Sulfato de magnésio trata/previne convulsão (eclâmpsia), não previne o surgimento da pré-eclâmpsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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