Homem de 32 anos, sem comorbidades e não tabagista, foi internado para investigação de dispneia aos esforços, de início há três meses. Paciente nega febre ou perda ponderal e sua radiografia de tórax evidencia derrame pleural moderado à direita, sem alterações de parênquima pulmonar. Os exames laboratoriais revelam hemoglobina de 13g/dL, leucócitos de 5.800células/mm³, plaquetas de 280.000/mm³, proteínas totais de 7,2g/dL e desidrogenase lática de 580UI/L. A análise do líquido pleural do paciente apresenta celularidade de 2.500células/mm³, com 90% de mononucleares, proteínas de 3,2g/dL, desidrogenase lática de 400UI/L e glicose de 80mg/dL. Considerando a principal hipótese, o exame do líquido pleural com maior probabilidade de contribuir para o diagnóstico etiológico é:
O peptídeo natriurético cerebral (BNP) auxilia na identificação de derrames pleurais secundários à insuficiência cardíaca congestiva, que se manifestam como transudatos bilaterais, e não exsudatos unilaterais em jovens sem cardiopatia.
A adenosina deaminase (ADA) é o exame de escolha no líquido pleural para a investigação de tuberculose pleural, com ponto de corte habitual de 40 U/L em exsudatos linfomonocitários.
A citologia oncótica pesquisa células neoplásicas malignas; embora neoplasias causem exsudato linfocítico, o perfil de homem de 32 anos não tabagista torna a tuberculose pleural a principal hipótese a ser investigada inicialmente.
O fator reumatoide pleural pode estar elevado na pleurite reumatoide, mas essa condição é rara em homens jovens sem história prévia de artrite e cursa caracteristicamente com glicose pleural extremamente consumida (< 30 mg/dL).
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
"Homem de 32 anos", "derrame pleural moderado à direita" e análise com "90% de mononucleares, proteínas de 3,2g/dL, desidrogenase lática de 400UI/L". A relação LDH pleural/sérico de 400/580 = 0,69 (critério de Light > 0,6) define exsudato linfomonocitário em adulto jovem, tornando a tuberculose pleural a principal hipótese diagnóstica, cuja confirmação inicial no líquido depende da adenosina deaminase (ADA).
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante de qualquer derrame pleural é aplicar os critérios de Light para diferenciar transudato de exsudato. Aqui, a relação LDH pleural/LDH sérico é de 0,69 (limiar > 0,6), o que confirma que se trata de um exsudato.
O segundo passo é avaliar o perfil celular: 90% de células mononucleares caracteriza um exsudato linfocítico/linfomonocitário. Em um homem jovem de 32 anos, não tabagista e sem comorbidades, as causas mais comuns desse achado são tuberculose pleural, neoplasia (linfoma, metástase) e doenças autoimunes.
Dentre essas, a tuberculose pleural é a etiologia mais provável. Como a baciloscopia direta no líquido pleural tem baixíssima sensibilidade (< 5%), a dosagem de adenosina deaminase (ADA) é o biomarcador de escolha para apoiar o diagnóstico.
Por que acontece
A tuberculose pleural resulta de uma reação de hipersensibilidade tardia a antígenos do Mycobacterium tuberculosis que atingem o espaço pleural. Essa resposta imune celular estimula intensamente linfócitos T e macrófagos ativados, que liberam a enzima adenosina deaminase (ADA) diretamente no exsudato pleural.
Conduta
A investigação do derrame pleural com suspeita de tuberculose baseia-se na dosagem de ADA no líquido pleural, cujo valor ≥ 40 U/L (junto ao predomínio linfocitário) apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 90%, segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).
Diante de alta suspeição clínica e ADA elevado em área endêmica, autoriza-se o início do esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por 4 meses).
A biópsia pleural por agulha (Cope) com análise histopatológica (pesquisa de granuloma com necrose caseosa) e cultura para micobactéria permanece como padrão-ouro para confirmação tecidual nos casos duvidosos.
Como isso cai nas provas
- –Derrame pleural por tuberculose versus insuficiência cardíaca: a IC produz transudato bilateral (LDH pleural/sérico < 0,6 e proteína pleural/sérica < 0,5), em que o BNP elevado no sangue ou líquido ajudaria, enquanto a TB produz exsudato unilateral com predomínio linfocitário.
- –Derrame pleural tuberculoso versus derrame neoplásico: ambos geram exsudato linfocítico, mas a neoplasia acomete faixas etárias mais avançadas e se confirma pela citologia oncótica positiva ou biópsia, enquanto na TB a citologia oncótica é negativa e o ADA está elevado.
- –Derrame tuberculoso versus artrite reumatoide: o derrame reumatoide cursa com fator reumatoide positivo e ADA também elevado, mas sua marca definidora é a glicose pleural muito baixa (< 30 mg/dL), ao contrário dos 80 mg/dL encontrados neste caso.
Para memorizar
- –Critérios de Light: proteína pleural/sérica > 0,5 ou LDH pleural/sérico > 0,6 = exsudato
- –Exsudato linfocítico em adulto jovem = pensar primeiro em tuberculose pleural
- –ADA no líquido pleural ≥ 40 U/L fecha forte suspeição diagnóstica de TB pleural
- –Baciloscopia direta do líquido pleural tem baixa sensibilidade (< 5%)
- –Tratamento: esquema básico RIPE por 6 meses (2RIPE/4RI)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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