O que decide a resposta

"Mulher de 30 anos [...] dismenorreia intensa há dez anos [...] ressonância nuclear magnética de pelve demonstra espessamento de ligamento uterossacro direito, sugestivo de endometriose." O quadro clínico e o achado de imagem fecham o diagnóstico de endometriose profunda em paciente jovem que nunca realizou tratamento hormonal prévio, sendo a terapia clínica medicamentosa com progestagênio a primeira linha de escolha.

Raciocínio clínico

A endometriose é uma afecção inflamatória crônica estrogênio-dependente. O acometimento do ligamento uterossacro é um sítio típico de endometriose profunda, gerando dismenorreia secundária progressiva e dor pélvica.

Em mulheres jovens com endometriose sintomática e sem desejo reprodutivo imediato (paciente já laqueada), o passo inicial é o controle sintomático por meio do bloqueio hormonal ovariano. Os progestagênios orais em uso contínuo, como o dienogeste 2 mg/dia, promovem atrofia e decidualização dos focos endometrióticos ectópicos com excelente perfil de eficácia e tolerabilidade.

As abordagens cirúrgicas radicais (histerectomia e ooforectomia bilateral) são exceções reservadas para falha refratária em mulheres que já completaram a prole e após esgotadas as opções clínicas e cirúrgicas conservadoras. Além disso, a histerectomia isolada não trataria o implante no ligamento uterossacro.

Os agonistas de GnRH geram hipoestrogenismo severo e perda de massa óssea, não sendo indicados de forma isolada nem como primeira escolha ambulatorial de longo prazo sem terapia de reposição associada (add-back therapy).

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde às variações hormonais cíclicas de estrogênio, sofrendo proliferação, descamação microscópica e sangramento local.

Isso desencadeia uma cascata inflamatória rica em citocinas e prostaglandinas, além de fibrose peri-lesional e infiltração de fibras nervosas nos ligamentos uterossacros, gerando dor neuropática e inflamatória intensa.

Conduta

O tratamento inicial de primeira linha para dor associada à endometriose é o bloqueio hormonal com dienogeste 2 mg/dia contínuo ou anticoncepcionais combinados/progestagênios em regime estendido, além de anti-inflamatórios não esteroides nos episódios agudos (Diretriz ESHRE 2022 / FEBRASGO).

A laparoscopia para ressecção cirúrgica de lesões é indicada diante de falha do tratamento clínico, suspeita de malignidade, lesões obstrutivas em trato urinário ou gastrointestinal e dor intratável. Procedimentos radicais e mutilantes como a ooforectomia bilateral devem ser evitados em mulheres jovens pelo impacto cardiovascular, ósseo e cognitivo do hipoestrogenismo precoce.

Como isso cai nas provas

• –Adenomiose: também causa dismenorreia e aumento uterino globular, mas com espessamento da zona juncional miometrial na ressonância (≥ 12 mm), enquanto a endometriose acomete ligamentos, peritônio e ovários.
• –Síndrome da dor pélvica crônica / Bexiga dolorosa: dor pélvica sem alterações nos ligamentos ou ovários, com piora ao enchimento vesical e cistoscopia com úlceras de Hunner ou glomerações.
• –Falha clínica de endometriose: quando a paciente já usou progestagênios/ACO e mantém dor incapacitante com lesão infiltrativa profunda, a conduta passa a ser a ressecção laparoscópica dos implantes, e não a ooforectomia.