O que decide a resposta

"Após realização de biópsia, foi constatada neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) diferenciada." A NIV diferenciada (dVIN) é uma lesão pré-maligna de alto risco associada a mutações do TP53 e líquen escleroso, com rápida progressão para carcinoma espinocelular invasor, o que exige obrigatoriamente a exérese cirúrgica da lesão com margens livres para avaliação anatomopatológica completa.

Raciocínio clínico

Diante de uma lesão vulvar suspeita em mulher idosa, a biópsia já confirmou a histopatologia: NIV diferenciada unifocal de 2 cm.

O subtipo diferenciado (dVIN) não responde a terapias tópicas imunomoduladoras (como o imiquimode) e possui alto potencial de invasão oculta. Por isso, métodos ablativos ou clínicos são contraindicados: o tratamento mandatória é a excisão cirúrgica local ampla.

No diagnóstico diferencial de conduta, a vulvectomia radical seria um sobretratamento desnecessário para uma lesão intraepitelial restrita a grande lábio esquerdo sem invasão estromal documentada. Por outro lado, corticoterapia tópica ou sistêmica trata o líquen escleroso de base, mas não cura a displasia já estabelecida.

Por que acontece

A NIV diferenciada não é mediada pelo HPV, mas surge em um epitélio cronicamente inflamado por líquen escleroso que adquire mutações somáticas no gene TP53. Esse mecanismo confere à célula um comportamento biológico muito mais agressivo e tempo de progressão para carcinoma invasor significativamente mais curto do que a forma usual.

Conduta

Exérese cirúrgica local ampla com margem de segurança de pelo menos 0,5 a 1 cm, conforme as diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Vulvovaginais (ISSVD).

A avaliação histopatológica de toda a peça cirúrgica é indispensável para afastar carcinoma escamoso microinvasor subjacente e assegurar margens cirúrgicas livres.

Tratamento clínico com imiquimode tópico a 5% ou ablação a laser não deve ser realizado na NIV diferenciada, ficando restrito a casos selecionados de NIV usual (induzida por HPV) em que se afastou completamente a invasão.

Como isso cai nas provas

Neoplasias e dermatoses vulvares costumam aparecer com a distinção entre os dois subtipos de NIV ou na diferenciação com líquen escleroso:

• –NIV usual (uVIN / HSIL vulvar): associada ao HPV de alto risco, mulheres mais jovens, lesões frequentemente multifocais e pigmentadas — aceita imiquimode tópico ou ablação a laser. Na NIV diferenciada, associada a líquen e idosas, a conduta é estritamente cirúrgica (exérese).
• –Líquen escleroso: prurido e hipocromia em formato de ampulheta/em oito, sem atipias citológicas na biópsia — responde a corticoide tópico de alta potência (clobetasol 0,05%), sem necessidade de excisão.