Jovem de 25 anos, sem comorbidades, procura a atenção primária à saúde (APS) por cefaleia persistente. Relata início do quadro há cerca de um mês, com cefaleia hemicraniana à direita, diária, que atrapalha o seu sono e melhora parcialmente com uso de analgésicos comuns. Paciente apresenta fotofobia, fonofobia e náuseas, ocasionalmente, e nega vômitos, febre, alterações do estado mental ou turvação visual. O exame neurológico não apresenta alterações. A característica do quadro descrito considerada sinal de alarme para causas secundárias de cefaleia é:
Idade de 25 anos é a faixa típica de início das cefaleias primárias; o sinal de alarme por idade ocorre no início da dor com mais de 50 anos.
Náuseas e vômitos são sintomas acompanhantes comuns da migrânea, segundo os critérios da ICHD-3, não configurando alarme isoladamente.
Cefaleia que desperta o paciente ou interfere no sono sinaliza possível aumento da pressão intracraniana, sendo um sinal de alarme formal para causa secundária.
A lateralização hemicraniana é uma apresentação comum de migrânea e de cefaleias trigêmino-autonômicas, não sendo classificada como sinal de alerta.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Secundárias e Sinais de Alarme
O que decide a resposta
"Cefaleia hemicraniana à direita, diária, que atrapalha o seu sono e melhora parcialmente com uso de analgésicos comuns." Cefaleia que desperta o paciente ou perturba o sono é um sinal de alarme (critério positional/pattern change/papilledema no mnemônico SNNOOP10), pois sugere elevação da pressão intracraniana ou lesão expansiva estrutural.
Raciocínio clínico
O quadro reúne características típicas de migrânea (unilateral, pulsátil, associada a náuseas, foto e fonofobia em adulto jovem). Contudo, a presença de dor de padrão noturno que interfere no sono quebra a benignidade presumida de uma cefaleia primária.
As outras características apresentadas são comuns nas cefaleias primárias:
- –Idade de 25 anos: cefaleias secundárias preocupam nos extremos de idade (< 10 anos ou > 50 anos).
- –Náuseas, fotofobia e fonofobia: compõem os critérios diagnósticos de migrânea segundo a International Headache Society (ICHD-3).
- –Dor hemicraniana: localização típica tanto de migrânea quanto de cefaleias trigêmino-autonômicas.
O diferencial de cefaleia com perturbação do sono inclui neoplasia intracraniana, hipertensão intracraniana idiopática e apneia obstrutiva do sono. Diante desse sinal de alerta, a investigação com neuroimagem é mandatória.
Por que acontece
Na posição supina durante o sono noturno, ocorre aumento do retorno venoso e retenção relativa de CO₂, o que eleva a pressão intracraniana. Processos expansivos ou alterações da dinâmica liquórica manifestam-se clinicamente despertando o indivíduo pela manhã ou durante a madrugada.
Conduta
Solicitar ressonância magnética de crânio (ou tomografia computadorizada na indisponibilidade) para descartar causas estruturais ou hipertensão intracraniana, de acordo com o protocolo da American Headache Society e da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe 2022).
Não classificar a cefaleia como migrânea crônica ou cefaleia por uso excessivo de medicação antes de realizar o exame de imagem, mesmo com exame neurológico sumário normal, pois a presença de sinal de alarme sobrepõe o quadro clínico habitual.
Como isso cai nas provas
O tema aparece em listas de sinais de alerta (red flags) aplicados a casos clínicos de ambulatório ou pronto-atendimento.
- –Idade de início como alarme: a suspeição de causa secundária surge com início após os 50 anos (arterite de células gigantes, neoplasias), enquanto a faixa de 25 anos é a faixa típica de aparecimento de cefaleias primárias.
- –Dor holocraniana versus hemicraniana: migrânea é tipicamente unilateral/hemicraniana, o que não constitui alarme por si só; alarme de localização seria dor estritamente unilateral e fixa sem alívio associada a déficit focal.
- –Início súbito (thunderclap) versus cefaleia noturna: a dor súbita em trovoada (< 1 minuto até o pico) aponta para hemorragia subaracnóidea, enquanto a dor que acorda o paciente aponta para hipertensão intracraniana.
Para memorizar
- –Sinais de alarme principais (SNNOOP10): dor que desperta à noite, início > 50 anos, febre, déficit focal, início súbito (thunderclap), neoplasia/HIV prévios
- –Sintomas associados como náusea, foto e fonofobia pertencem ao espectro da migrânea, não sendo alarmes
- –Idade < 50 anos em cefaleia insidiosa sugere etiologia primária
- –Todo sinal de alarme exige investigação diagnóstica com neuroimagem
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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