O que decide a resposta

"Trauma toracoabdominal à esquerda, apresentando uma lesão aberta no gradil costal de 5cm." A presença de ferida torácica aberta comunicando o meio externo com a cavidade pleural caracteriza o pneumotórax aberto, cuja medida imediata de estabilização temporária é a confecção de um curativo de três pontas (fixado em três lados).

Raciocínio clínico

Uma lesão na parede torácica com diâmetro superior a aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia faz com que o ar entre preferencialmente pelo defeito torácico a cada inspiração (devido à menor resistência), colapsando o pulmão ipsilateral e impedindo a ventilação eficaz.

O objetivo da conduta imediata na sala de trauma é restabelecer a mecânica ventilatória antes do tratamento definitivo. O curativo fechado em apenas três lados age como uma válvula unidirecional: oclui o orifício durante a inspiração (evitando a entrada de ar) e se abre na expiração (permitindo o escape do ar represado na cavidade pleural).

A oclusão completa em quatro lados (curativo fechado) é contraindicada nesse momento inicial sem dreno, pois converte o pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo. A sutura primária imediata sem drenagem torácica comete o mesmo erro. A punção torácica com agulha é a medida de alívio do pneumotórax hipertensivo fechado, não o manejo inicial da ferida aberta.

Por que acontece

Quando a pressão intrapleural negativa gerada pela inspiração puxa o ar pela ferida, o curativo plástico é sugado contra a pele, ocluindo a abertura. Na expiração, a elevação da pressão intratorácica empurra o curativo, permitindo que o ar acumulado saia pela borda não fixada.

Conduta

A conduta inicial imediata é a aplicação do curativo oclusivo fixado em três lados (curativo de três pontas), conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).

O tratamento definitivo consiste na drenagem pleural tubular fechada em selo d'água (inserida em sítio cirúrgico limpo, fora da ferida traumática, habitualmente no 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média) e posterior desbridamento e fechamento cirúrgico da ferida da parede torácica pela equipe de cirurgia.

Nunca ocluir totalmente os quatro lados da ferida ou suturá-la na sala de emergência antes da passagem do dreno de tórax, sob risco de transformação em pneumotórax hipertensivo.

Como isso cai nas provas

• –Pneumotórax aberto versus pneumotórax hipertensivo: o pneumotórax aberto apresenta ferida torácica soprante e responde inicialmente ao curativo de três pontas; o pneumotórax hipertensivo tem parede íntegra (ou orifício já ocluído) com desvio de traqueia, hipotensão e turgência jugular, sendo tratado inicialmente com toracocentese descompressiva ou drenagem digital.
• –Curativo de três pontas versus curativo oclusivo total de quatro pontas: o curativo oclusivo total só pode ser realizado APÓS a instalação do dreno de tórax em selo d'água em outro sítio; se feito antes, transforma a lesão em pneumotórax hipertensivo.