Paciente vítima de atropelamento é levado à unidade de emergência. Após várias cirurgias abdominais, a situação clínica desse paciente se torna extremamente grave. A melhor maneira de se evitar atrofia da mucosa intestinal, diminuição da altura das vilosidades, redução do tamanho do tecido linfoide e produção de imunoglobulina A é:
A glutamina é fonte de energia para os enterócitos, mas a suplementação isolada não substitui a presença da alimentação enteral completa na manutenção da arquitetura e da imunidade intestinal.
A presença de quimo e nutrientes na luz intestinal através da nutrição enteral é o estímulo mecânico e fisiológico indispensável para evitar atrofia vilositária e preservar o GALT e a IgA.
A via parenteral fornece calorias sistêmicas, mas, por deixar a luz intestinal em repouso, provoca atrofia das vilosidades, perda de massa do GALT e queda na produção de IgA.
A albumina por via endovenosa atua na regulação da pressão coloidosmótica intravascular e não exerce estímulo trófico local na mucosa intestinal.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Suporte Nutricional no Paciente Cirúrgico
O que decide a resposta
"A melhor maneira de se evitar atrofia da mucosa intestinal, diminuição da altura das vilosidades, redução do tamanho do tecido linfoide e produção de imunoglobulina A". O estímulo direto do nutriente intraluminal proporcionado pela alimentação enteral é a única intervenção capaz de manter o trofismo dos enterócitos e a imunidade de barreira (GALT e IgA secretória).
Raciocínio clínico
O paciente grave pós-trauma com múltiplas abordagens cirúrgicas tem alto risco de disfunção da barreira intestinal e translocação bacteriana.
A nutrição parenteral supre as necessidades calórico-proteicas sistêmicas, mas a ausência de quimo na luz intestinal induz atrofia das vilosidades, hipotrofia do tecido linfoide associado ao intestino (GALT) e queda acentuada na síntese de IgA secretória.
A glutamina serve de combustível para os enterócitos, porém sua oferta isolada não substitui a dieta enteral completa na estimulação trófica e hormonal da mucosa. A albumina venosa tem função de expansão oncótica intravascular, sem ação na arquitetura celular intestinal.
Portanto, colocar a via digestiva para funcionar por meio da nutrição enteral, mesmo em volumes tróficos, é a conduta que preserva a anatomia e a imunidade do trato gastrointestinal.
Por que acontece
O enterócito obtém a maior parte da sua energia diretamente dos nutrientes intraluminais. A passagem do alimento estimula a liberação de hormônios tróficos (como gastrina e GLP-2), mantém o fluxo sanguíneo microvascular mesentérico e ativa as células imunológicas da lâmina própria.
Conduta
Iniciar nutrição enteral precoce dentro de 24 a 48 horas da estabilização hemodinâmica (BRASPEN 2023 / ESPEN 2023).
Em situações de instabilidade ou abdome hostil com trânsito incerto, prescreve-se nutrição enteral trófica com infusão de 10 a 20 mL/h (ou até 500 kcal/dia), visando exclusivamente manter a barreira mucosa e o trofismo vilositário.
Não retardar a dieta enteral apenas por ausência de ruídos hidroaéreos ou ausência de evacuação. Contraindica-se a nutrição enteral em vigência de choque não compensado, doses crescentes de vasopressores ou suspeita de isquemia intestinal.
Como isso cai nas provas
- –Nutrição Enteral vs. Nutrição Parenteral: a nutrição parenteral total isolada leva à atrofia de vilosidades e facilitação de translocação bacteriana; a via enteral preserva o GALT e reduz infecções sistêmicas.
- –Nutrição no doente crítico vs. Choque hemodinâmico: a dieta enteral precoce reduz mortalidade, mas requer estabilidade macrohemodinâmica prévia; em choque com lactato em elevação ou noradrenalina em ascensão, a dieta é suspensa pelo risco de necrose intestinal não oclusiva.
Para memorizar
- –Nutriente na luz intestinal = estímulo direto para manter vilosidades, GALT e IgA
- –Jejum prolongado e parenteral exclusiva = atrofia de mucosa e risco de translocação bacteriana
- –Início preferencial em 24-48h pós-estabilização hemodinâmica
- –Dieta trófica (10-20 mL/h) já é suficiente para preservar o trofismo da mucosa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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