Homem de 68 anos, em pós-operatório imediato de tireoidectomia total por doença de Graves, apresenta dispneia e sangramento pela ferida operatória. Nesse caso, deve-se realizar:
A abertura de toda a ferida cirúrgica, incluindo a pele e o platisma, alivia imediatamente a hipertensão compartimental cervical e reverte a obstrução de via aérea.
O cateter de oxigênio não resolve a obstrução mecânica e o edema laríngeo provocados pela compressão do hematoma sobre a via aérea.
A intubação com a via aérea colapsada e distorcida pelo hematoma sob tensão é extremamente difícil e atrasa a descompressão; a prioridade absoluta é abrir a ferida e aliviar a pressão antes de garantir a via aérea definitiva.
O curativo compressivo aprisiona o sangue no espaço pré-traqueal, eleva a pressão interna e precipita a asfixia completa.
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Comentário
Cirurgia › Outras Afecções Cirúrgicas de Cabeça e Pescoço › Bócio e Hipertireoidismo Cirúrgico
O que decide a resposta
"Pós-operatório imediato de tireoidectomia total por doença de Graves, apresenta dispneia e sangramento pela ferida operatória." O quadro define um hematoma cervical expansivo com compressão de via aérea, cuja conduta imediata e que salva a vida do paciente é a descompressão cirúrgica à beira do leito com abertura imediata dos pontos da pele e do músculo platisma.
Raciocínio clínico
No pós-operatório imediato de tireoidectomia, o surgimento de dispneia associada a abaulamento, sangramento ou tensão cervical indica a formação de hematoma sufocante. A loja tireoidiana é um espaço anatômico delimitado pela fáscia cervical profunda; pequenos volumes de sangue sob tensão já são suficientes para colapsar a drenagem venosa e linfática local.
O diferencial de estridor ou insuficiência respiratória após tireoidectomia inclui a lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente (que causa paralisia de pregas vocais em adução logo após a extubação, mas sem sangramento ou abaulamento local), traqueomalácia (rara, pelo colapso da parede traqueal) e hipocalcemia grave com laringoespasmo (que costuma surgir entre 24 e 48 horas de pós-operatório).
Havendo hematoma expansivo e sofrimento respiratório, qualquer medida que atrase a descompressão mecânica direta — como tentar intubação orotraqueal antes de abrir o curativo ou aplicar curativos compressivos — precipita a obstrução total da via aérea e parada cardiorrespiratória.
Por que acontece
O sangue acumulado sob a fáscia profunda e o platisma comprime diretamente os troncos venosos cervicais e a drenagem linfática da laringe. O mecanismo principal da asfixia não é apenas o desvio mecânico da traqueia, mas sim o rápido e maciço edema supraglótico e laríngeo gerado pela hipertensão venosa no espaço pré-traqueal.
Conduta
A conduta imediata diante do hematoma cervical sufocante é a abertura de todos os planos cirúrgicos à beira do leito (pele, subcutâneo, platisma e fáscia pré-traqueal/rafe muscular mediana) com tesoura ou bisturi, seguida da evacuação manual dos coágulos para descompressão instantânea da via aérea, conforme preconizado pelos consensos da American Thyroid Association (ATA) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Curativo compressivo é formalmente contraindicado porque aumenta a pressão no compartimento visceral e acelera o colapso traqueal.
Após a descompressão e estabilização ventilatória, o paciente deve ser encaminhado imediatamente ao centro cirúrgico para hemostasia definitiva e lavagem da cavidade sob anestesia geral.
Como isso cai nas provas
Hematoma pós-tireoidectomia confunde-se com outras complicações respiratórias da cirurgia cervical:
- –Lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente: manifesta-se imediatamente à extubação com estridor e insuficiência respiratória por pregas vocais paralisadas em adução, porém com ferida operatória limpa e sem hematoma.
- –Hipocalcemia por hipoparatireoidismo inadvertido: causa estridor por laringoespasmo, mas o quadro surge tipicamente entre 24 e 72 horas de pós-operatório e vem acompanhado de parestesias periorais, sinal de Chvostek e sinal de Trousseau.
Para memorizar
- –Hematoma cervical com dispneia no pós-operatório = emergência de via aérea
- –Primeira conduta = abertura imediata da incisão e do platisma à beira do leito
- –Curativo compressivo piora a obstrução e é contraindicado
- –Intubação orotraqueal em via aérea colapsada por edema é difícil; descomprima antes de intubar
- –Após evacuar os coágulos e aliviar a via aérea, transferir para o centro cirúrgico para hemostasia definitiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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