O que decide a resposta

A hipofosfatemia é o marco laboratorial que define a síndrome da realimentação. A reintrodução abrupta de carboidratos em pacientes desnutridos dispara a secreção de insulina, que promove a captação celular maciça de fosfato, potássio e magnésio, levando à queda plasmática crítica desses íons.

Raciocínio clínico

O paciente em jejum prolongado ou desnutrição crônica consome suas reservas intracelulares de eletrólitos e opera em estado catabólico, utilizando corpos cetônicos e ácidos graxos como fonte de energia.

Ao receber suporte nutricional com carboidratos, ocorre um pico de insulina, desviando a via metabólica para o anabolismo. A insulina estimula a entrada rápida de glicose, água e eletrólitos para dentro das células.

Como resultado, o compartimento intravascular sofre uma depleção aguda e grave de fósforo, potássio e magnésio (tríade de hipos: hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia), além de retenção de sódio e água. A hipofosfatemia é o distúrbio mais precoce e o principal responsável pela falência respiratória e cardíaca nesses casos.

Por que acontece

O aumento da insulina reativa a glicólise intracelular, processo que consome fósforo inorgânico para fosforilar intermediários e sintetizar ATP e 2,3-DPG. Com a migração acelerada do fosfato para o meio intracelular e reservas corporais totais já exauridas, os níveis séricos despencam subitamente.

Conduta

A prevenção e o manejo baseiam-se nas diretrizes da ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) e ESPEN:

• –Identificar pacientes de alto risco: perda ponderal > 10-15% em 3 a 6 meses, IMC < 16 kg/m² ou jejum prolongado > 7-10 dias.
• –Iniciar reposição de tiamina (vitamina B1) antes ou junto ao início da dieta: 100 a 300 mg/dia por via endovenosa ou oral, mantida por pelo menos 3 a 5 dias, para prevenir a encefalopatia de Wernicke e a acidose láctica.
• –Progresso calórico lento: iniciar com 10 a 15 kcal/kg/dia (ou até menos em casos graves), progredindo gradualmente ao longo de 4 a 7 dias, monitorando eletrólitos séricos a cada 12 a 24 horas nos primeiros dias.
• –Reposição profilática ou terapêutica de fósforo, potássio e magnésio antes de atingir as metas calóricas totais.

Como isso cai nas provas

Distúrbios hidroeletrolíticos no pós-operatório e no suporte nutricional costumam se confundir nos seguintes cenários:

• –Síndrome de realimentação vs. Resposta metabólica ao trauma: na fase catabólica do trauma há tendência à retenção de sódio e hiperglicemia, mas a queda abrupta de fósforo e magnésio associada à introdução da dieta é exclusiva da realimentação.
• –Hipocalemia isolada por perdas digestivas (fístula ou aspiração gástrica) vs. Síndrome da realimentação: as perdas digestivas cursam com alcalose metabólica hipoclorêmica, mas sem a queda grave e simultânea de fósforo sérico desencadeada pelo aporte calórico.