O que decide a resposta

A causa da "hemorragia digestiva alta em pacientes hospitalizados é mais frequentemente causada por" úlcera péptica. A doença ulcerosa péptica, englobando as lesões agudas de mucosa e úlceras gastroduodenais, é a etiologia mais prevalente de sangramento digestivo alto tanto no ambiente ambulatorial quanto no intra-hospitalar.

Raciocínio clínico

A úlcera péptica responde por aproximadamente 40% a 50% de todos os episódios de hemorragia digestiva alta (HDA). No ambiente hospitalar, o estresse metabólico grave, a hipoperfusão tecidual, a ventilação mecânica invasiva e o uso frequente de anti-inflamatórios, antiagregantes ou anticoagulantes elevam ainda mais a vulnerabilidade da mucosa gástrica e duodenal.

No diagnóstico diferencial etiológico:

As varizes de esôfago distal representam a principal causa de sangramento em pacientes com cirrose e hipertensão portal estabelecida, mas, na população hospitalar geral, sua frequência absoluta fica atrás da doença péptica.

A síndrome de Mallory-Weiss cursa com laceração da junção esofagogástrica após episódios repetidos de vômitos ou esforço expiratório intenso, tendo menor prevalência e curso habitualmente autolimitado.

A angiodisplasia gástrica é uma causa incomum de HDA, sendo uma anomalia vascular mais encontrada no cólon direito, associada a sangramento digestivo baixo oculto ou crônico em idosos.

Por que acontece

A agressão pela acidez gástrica e pepsina ultrapassa os mecanismos de defesa da barreira mucosa (muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo microvascular), aprofundando a necrose tecidual além da muscular da mucosa e erodindo vasos arteriais submucosos calibrosos.

Conduta

A abordagem da HDA não varicosa grave inicia-se pela estabilização hemodinâmica com cristaloides e estratégia transfusional restritiva, visando alvo de Hb entre 7 e 8 g/dL (ou ≥ 9 g/dL em vigência de síndrome coronariana aguda instável), associada a inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose venosa alta (diretrizes ACG 2021 e ESGE 2021).

A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente dentro das primeiras 24 horas, logo após a estabilização hemodinâmica, permitindo a classificação de Forrest e a terapia hemostática combinada (como injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico) para lesões de alto risco de ressangramento (Forrest Ia, Ib e IIa). Não realizar a endoscopia antes da adequada ressuscitação volêmica do paciente instável.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia Varicosa: separa-se pela presença de cirrose ou hipertensão portal e requer vasoconstritor esplâncnico precoce (terlipressina ou octreotide) associado a ceftriaxona venosa profilática, medidas desnecessárias na úlcera péptica.
• –Síndrome de Mallory-Weiss: separa-se pela história característica de vômitos vigorosos ou tosse intensa antes do surgimento da hematêmese, com laceração mucosa linear na cárdia à EDA.
• –Hemorragia Digestiva Baixa por Angiodisplasia: separa-se pela apresentação como sangramento indolor via retal (enterorragia/hematoquezia) em idosos, com abordagem primária por colonoscopia.