Mulher de 60 anos, internada, em pós-operatório de gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico, apresenta quadro de dispneia súbita, após sete dias de realização da cirurgia. Ao exame, encontra-se taquicárdica, taquipneica, hipoxêmica e hipotensa, apesar da hidratação venosa. A tomografia computadorizada (TC) de tórax evidencia falha de enchimento de artéria pulmonar esquerda, em sua porção proximal, e aumento do diâmetro do ventrículo direito. No momento, além de estabilização hemodinâmica e suporte ventilatório, a conduta mais apropriada é:
A gastrectomia total realizada há apenas 7 dias contraindica formalmente a trombólise sistêmica devido ao altíssimo risco de sangramento incoercível no sítio cirúrgico e nas anastomoses.
Na embolia pulmonar com choque obstrutivo e contraindicação formal aos trombolíticos sistêmicos, a intervenção percutânea com embolectomia mecânica por cateter é a terapia de reperfusão indicada.
O filtro de veia cava inferior previne a passagem de novos trombos da circulação venosa profunda, mas não desobstrui o leito arterial pulmonar nem reverte o choque hemodinâmico atual.
Embora a anticoagulação faça parte do manejo, seu uso isolado impede a progressão do trombo, mas não promove a lise rápida necessária para restabelecer o débito cardíaco no paciente chocado.
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Comentário
Clínica Médica › Embolia Pulmonar e Hipertensão Pulmonar › Tromboembolismo Pulmonar
O que decide a resposta
"Hipotensa, apesar da hidratação venosa" define choque obstrutivo por embolia pulmonar de alto risco, enquanto "pós-operatório de gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico, após sete dias" impõe contraindicação absoluta à trombólise farmacológica sistêmica pelo risco catastrófico de sangramento operatório. Com choque e contraindicação ao trombolítico, a conduta de escolha para desobstrução mecânica de emergência é a embolectomia por cateter (ou cirúrgica).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma embolia pulmonar aguda de alto risco (classificada como Categoria E1R na diretriz AHA/ACC 2026), evidenciada por falha de enchimento arterial proximal, dilatação de ventrículo direito e instabilidade hemodinâmica persistente (choque obstrutivo).
A primeira linha conceitual para o paciente chocado seria a trombólise sistêmica. No entanto, nossa paciente realizou gastrectomia total com linfadenectomia há apenas 7 dias; o uso de trombolítico venoso nesse cenário acarretaria risco inaceitável de hemorragia digestiva e choque hemorrágico no leito operatório.
A anticoagulação plena isolada não tem velocidade de ação suficiente para desobstruir a artéria e salvar o ventrículo direito em colapso. O filtro de veia cava inferior apenas intercepta novos êmbolos, sem agir no trombo já impactado. Resta a desobstrução mecânica de urgência, realizada por técnica percutânea baseada em cateter ou cirurgia aberta.
Por que acontece
A oclusão proximal aguda da circulação pulmonar impõe um aumento súbito e expressivo da pós-carga do ventrículo direito.
O VD dilata, desvia o septo interventricular para a esquerda e restringe o enchimento do ventrículo esquerdo, culminando em queda crítica do débito cardíaco e choque obstrutivo.
Conduta
Embolectomia por cateter (trombectomia mecânica ou aspiração percutânea) ou embolectomia cirúrgica, associadas a suporte hemodinâmico com vasopressores/inotrópicos e anticoagulação parenteral com heparina, conforme a diretriz AHA/ACC 2026 e as recomendações da ESC 2019.
Não administrar trombolítico sistêmico (como alteplase 100 mg em 2 horas) devido à cirurgia de grande porte recente (< 3 semanas), que constitui contraindicação formal pelo risco de sangramento fatal.
Como isso cai nas provas
- –Embolia pulmonar de alto risco com indicação de trombólise sistêmica versus tromboembolismo com contraindicação a trombolíticos: cirurgia de grande porte recente (< 3 semanas), cirurgia intracraniana ou AVE isquêmico recente (< 3 meses) contraindicam a via química e direcionam a conduta imediatamente para a embolectomia por cateter / cirúrgica.
- –Filtro de veia cava inferior versus reperfusão mecânica: o filtro tem indicação primária em contraindicação à anticoagulação ou falha desta (novo TEP sob dose terapêutica), mas nunca substitui a desobstrução arterial de emergência no choque.
Para memorizar
- –EP com hipotensão/choque = alto risco / Categoria E1 (exige reperfusão imediata)
- –Cirurgia de grande porte < 3 semanas = contraindicação formal à trombólise sistêmica
- –Choque obstrutivo + contraindicação ao trombolítico = embolectomia por cateter ou cirúrgica
- –Filtro de veia cava previne novas embolias, mas não recanaliza a artéria ocluída
- –Anticoagulação isolada não reverte o colapso hemodinâmico agudo
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a diretriz AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar em 04/10/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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