O que decide a resposta

"Coleção peripancreática com presença de gás em seu interior e realce periférico com a administração de contraste venoso" em paciente febril após "três semanas" de pancreatite aguda. A presença de gás na tomografia sela o diagnóstico de necrose peripancreática infectada encapsulada.

Em paciente estável, a abordagem inicial padrão-ouro é a estratégia escalonada (step-up approach), cuja primeira linha de intervenção é a drenagem percutânea guiada por imagem (ou transgástrica endoscópica), evitando laparotomia precoce.

Raciocínio clínico

Após a terceira semana de evolução, as coleções e áreas de necrose começam a delimitar uma parede bem definida (walled-off pancreatic necrosis). O surgimento de febre e o achado inequívoco de gás na TC fecham infecção secundária da coleção, dispensando punção diagnóstica por agulha fina.

O dilema clássico é decidir como intervir:

• –Laparotomia exploradora com necrosectomia aberta imediata aumenta drasticamente a mortalidade, fístulas e falência orgânica no tecido friável.
• –Apenas trocar antibiótico não resolve o foco purulento colecionado sob tensão.
• –A CPRE não trata a coleção peripancreática e está indicada apenas em colangite aguda associada ou obstrução biliar persistente, achados ausentes (paciente anictérica).

A estratégia conservadora minimamente invasiva (step-up) começa esvaziando o material infectado por punção/dreno percutâneo ou endoscópico, o que resolve o quadro em até metade dos casos sem necessidade de desbridamento cirúrgico.

Por que acontece

A quebra da barreira mucosa intestinal induzida pela inflamação sistêmica grave permite a translocação bacteriana de flora entérica para o tecido necrótico isquêmico. As bactérias produtoras de gás proliferam nesse meio avascular, gerando as bolhas visíveis na tomografia e mantendo a resposta inflamatória com febre.

Conduta

Iniciar antibioticoterapia venosa com penetração no tecido pancreático (ex.: carbapenêmico, como meropenem 1 g IV a cada 8 horas) e realizar drenagem percutânea guiada por tomografia ou drenagem endoscópica transmural (ecoguiada), conforme as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e da World Society of Emergency Surgery (WSES).

Se não houver melhora clínica em 48 a 72 horas após a drenagem, escala-se para necrosectomia minimamente invasiva (necrosectomia retroperitoneal videoassistida — VARD — ou necrosectomia endoscópica). A cirurgia aberta é reservada estritamente para a falha de todas as etapas anteriores.

Como isso cai nas provas

• –Necrose infectada com indicação cirúrgica vs. Abordagem inicial: a confusão frequente é indicar laparotomia aberta imediata. A presença de coleção infectada hoje exige primeiro a drenagem minimamente invasiva (step-up approach), nunca cirurgia aberta de entrada em paciente estável.
• –Pancreatite biliar vs. Indicação de CPRE: a via biliar só pede CPRE de urgência (em até 24–48 h) se houver colangite aguda concomitante ou cálculo impactado com icterícia progressiva, o que não ocorre na paciente anictérica.
• –Necrose pancreática estéril vs. Infectada: febre isolada na primeira semana costuma ser resposta inflamatória sistêmica (SIRS); já o gás na TC ou piora clínica após 2 a 4 semanas confirma infecção bacteriana e impõe intervenção.