Homem de 68 anos foi diagnosticado com adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado, localizado no antro. Foi submetido a tratamento cirúrgico eletivo, com a realização de gastrectomia subtotal, linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux. O laudo histopatológico mostrou tumoração ulcerada com invasão até a camada subserosa com margem superior de 10cm e inferior de 4cm. Foram identificados na peça 24 linfonodos, com quatro apresentando metástases. Segundo a oitava edição do estadiamento TNM, publicado pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC), o estadiamento desse caso é definido como:
O estágio N1 contempla exclusivamente o acometimento de 1 a 2 linfonodos; com 4 linfonodos comprometidos, a classificação correta é N2.
A invasão restrita à subserosa caracteriza o pT3, e o achado de 4 linfonodos metastáticos encaixa-se exatamente no intervalo de pN2 (3 a 6 linfonodos).
A classificação T4 exige perfuração da camada serosa (T4a) ou invasão de órgãos adjacentes (T4b), além de classificar erroneamente 4 linfonodos como N1.
Não há invasão além da subserosa para configurar T4, tampouco relato de doença à distância para justificar M1.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Invasão até a camada subserosa" define a categoria pT3 e "quatro apresentando metástases" define a categoria pN2 (3 a 6 linfonodos positivos), segundo a 8ª edição do estadiamento TNM/AJCC para adenocarcinoma gástrico.
Raciocínio clínico
O estadiamento anatomopatológico (pTNM) do câncer gástrico é puramente estruturado na profundidade de invasão parietal e na contagem de linfonodos metastáticos:
- –T (Tumor primário): T1a invade lâmina própria/muscular da mucosa; T1b invade submucosa; T2 invade a muscular própria; T3 invade a camada subserosa sem perfurar o peritônio visceral; T4a perfura a serosa (peritônio visceral); T4b invade estruturas ou órgãos adjacentes.
- –N (Linfonodos regionais): N0 = nenhum linfonodo acometido; N1 = 1 a 2 linfonodos; N2 = 3 a 6 linfonodos acometidos; N3a = 7 a 15 linfonodos; N3b = 16 ou mais linfonodos positivos.
O número total de 24 linfonodos ressecados garante a adequação da linfadenectomia D2 (exigência de pelo menos 16 linfonodos dissecados para um estadiamento nodal fidedigno). Com 4 linfonodos positivos e sem evidência de metástase à distância (M0), o estadiamento final é pT3N2M0.
Por que acontece
A barreira subserosa é rica em vasos sanguíneos e linfáticos, o que explica o salto expressivo no risco de disseminação linfática à medida que o tumor ultrapassa a muscular própria e atinge a subserosa (T3). A classificação quantitativa dos linfonodos (N1 a N3) correlaciona-se de forma logarítmica direta com a sobrevida global.
Conduta
Para o adenocarcinoma gástrico ressecado com estadiamento patológico pT3N2M0 (estadio clínico III), a conduta envolve complementação terapêutica sistêmica com quimioterapia adjuvante (esquemas baseados em fluoropirimidina e platina, como CAPOX ou FOLFOX, caso não tenha feito FLOT perioperatório), conforme as diretrizes do NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).
Como isso cai nas provas
- –T3 versus T4a: T3 invade a subserosa sem atravessá-la; T4a perfura o peritônio visceral (a serosa gástrica livre).
- –N1 versus N2: N1 corresponde a apenas 1 ou 2 linfonodos positivos; N2 engloba o intervalo de 3 a 6 linfonodos acometidos.
- –Linfadenectomia D2 adequada: exige a retirada e análise histopatológica de no mínimo 16 linfonodos.
Para memorizar
- –T1 = mucosa/submucosa; T2 = muscular própria; T3 = subserosa; T4a = perfura serosa; T4b = órgãos adjacentes
- –N0 = 0; N1 = 1-2; N2 = 3-6; N3a = 7-15; N3b = ≥ 16 linfonodos
- –Linfadenectomia D2 mínima para estadiar: ≥ 16 linfonodos dissecados
- –Margem cirúrgica adequada no antro: ≥ 5 cm para tumores histologicamente difusos e ≥ 3 cm para intestinais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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