O que decide a resposta

As aderências pós-operatórias (bridas) são responsáveis por 60% a 75% de todos os episódios de obstrução intestinal mecânica e por mais de 70% das obstruções de intestino delgado.

Raciocínio clínico

A abordagem etiológica do abdome agudo obstrutivo depende da topografia (delgado versus cólon) e do antecedente cirúrgico:

No intestino delgado e na casuística geral de obstrução mecânica, as bridas lideram com folga. As hérnias da parede abdominal vêm em segundo lugar geral, mas assumem o primeiro lugar quando o enunciado especifica um paciente com abdome virgem de cirurgia prévia.

No intestino grosso (cólon), a etiologia muda: o adenocarcinoma colorretal é a causa mais comum (cerca de 60%), seguido por volvo (sigmoide e ceco) e estenose diverticular. Doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn fibroestenosante, causam obstrução, mas representam uma fração pequena do total de casos na população geral.

Por que acontece

O trauma cirúrgico ao mesotélio peritoneal deflagra resposta inflamatória com exsudação rica em fibrina. Quando a atividade fibrinolítica local é superada, formam-se traves fibrosas definitivas entre as alças ou a parede que provocam angulação, compressão extrínseca ou torção do lúmen intestinal.

Conduta

Para obstrução por bridas sem sinais de estrangulamento ou isquemia, a conduta inicial padrão é o tratamento conservador por 48 a 72 horas: jejum oral, descompressão com sonda nasogástrica calibrosa em sifonagem, ressuscitação volêmica com cristaloide e correção de distúrbios hidroeletrolíticos (World Society of Emergency Surgery, WSES 2017).

A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha para identificar o ponto de transição e descartar sinais de sofrimento de alça (pneumatose intestinal, espessamento parietal assimétrico, ausência de realce ao contraste ou líquido livre intra-abdominal).

A indicação cirúrgica imediata (laparotomia ou laparoscopia com adesiólise) impõe-se diante de peritonite, febre persistente, leucocitose com desvio, acidose lática ou falha do manejo clínico após 72 horas.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução colônica: a neoplasia colorretal lidera no intestino grosso, enquanto as bridas dominam o intestino delgado e o cômputo geral.
• –Abdome virgem de cirurgias: na ausência de cicatriz cirúrgica prévia, as hérnias encarceradas tornam-se a principal causa de obstrução mecânica de delgado.
• –Íleo adinâmico (obstrução funcional): apresenta dilatação difusa de delgado e cólon, com ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes e sem ponto de obstrução anatômica na tomografia, ao contrário da obstrução mecânica que cursa com ponto de transição súbito.